Ановуляторные кровотечения

Ановуляторные кровотечения

Патологически протекающие ановуляторные маточные кровотечения возникают на почве персистенции фолликула (одного или нескольких) или атрезии многих фолликулов.
При персистенции фолликул достигает полной зрелости, но не вскрывается (нет овуляции) и желтое тело из него не образуется; он продолжает расти в течение нескольких недель и выделяет фолликулярный гормон более длительно, чем нормальный фолликул.

Вследствие продолжительного действия эстрогенов происходит чрезмерная пролиферация эндометрия. Слизистая оболочка разрастается, утолщается, железы удлиняются, в них образуются кистовидные расширения (железистокистозная гиперплазия эндометрия). Секреторного превращения слизистой оболочки не происходит (нет желтого тела), компактный и спонгиозный слои не образуются. Сосуды слизистой оболочки разрастаются, форма их разнообразна, расположение неравномерное; в сосудах иногда образуются гиалиновые тромбы. Разросшаяся слизистая оболочка заполняет всю полость матки; соприкасающиеся поверхности слизистой оболочки (передней и задней стенки) подвергаются взаимному сдавлению.

В результате сосудистых расстройств и сдавления происходит нарушение питания, некроз и отторжение слизистой оболочки, сопровождающееся кровотечением. Разросшаяся слизистая оболочка отпадает постепенно, отдельными участками, поэтому кровотечение бывает продолжительным и иногда весьма обильным.

Маточное кровотечение, обусловленное персистенцией фолликула, так называемая metropathia haemorrhagica, было описано Р. Шредером (1915).
В последующие годы было установлено, что гиперплазия слизистой оболочки и последующее кровотечение возникают не только при персистенции фолликула. Указанные процессы могут возникнуть при наличии атрезирующихся фолликулов (В. А. Покровский, И. И. Фейгель и др.). Фолликулы развиваются, но, не достигнув степени зрелости, подвергаются регрессивным изменениям (атрезия фолликула). Происходит дистрофия и распад яйцеклетки и зернистой оболочки, запустевание сосудов и гиалиноз соединительнотканных оболочек фолликулов.
Атрезирующиеся фолликулы спадаются (облитерационная форма атрезии) или в них более или менее длительно сохраняется фолликулярная жидкость (кистозная атрезия). Постепенно в яичниках образуется много атрезирующихся фолликулов, но желтые тела отсутствуют.

До возникновения регрессивных процессов в фолликулах образуется гормон, стимулирующий процесс пролиферации в эндометрии. Уровень эстрогенов при атрезии фолликулов может быть низким, но они действуют на эндометрий продолжительно и поэтому вызывают гиперплазию.

Следовательно, при персистенции и атрезии фолликулов патологические процессы протекают в одном направлении: отсутствие овуляции и желтого тела, продолжительная стимуляция пролиферативных процессов в эндометрии эстрогенами, отсутствие секреторной трансформации разросшейся слизистой оболочки матки и отторжение ее, сопровождающееся кровотечением. Разница состоит в неодинаковой гормональной активности персистирующего и атрезирующегося фолликулов; однако изменения в эндометрии зависят не только от уровня эстрогенов, но главным образом от продолжительности их действия.

Этиология

Ановуляторные маточные кровотечения представляют собой проявление функциональной недостаточности яичников. Основанием для такого предположения является тот факт, что такая аномалия менструальной функции чаще всего наблюдается в климактерическом периоде, когда происходит угасание функции яичников, и в период полового созревания при неустановившейся функции половых желез.
В период половой зрелости (до климактерического периода) ановуляторные маточные кровотечения наблюдаются реже и связаны также с недостаточной функцией яичников. Ослабление функции яичников, ведущее к ановуляторным кровотечениям, может возникнуть в связи с разными причинами. К последним относятся истощающие заболевания, неудовлетворительное питание, переутомление, эндокринные нарушения, влияющие на гонадотропную функцию гипофиза. Для осуществления овуляции необходимо совместное действие фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов гипофиза. Нарушение продукции одного или обоих гормонов тормозит овуляцию и может привести к персистенции фолликула или к образованию атретических (нелопнувших) фолликулов.

Возможно, что плотные спайки, окружающие яичник, и утолщение на почве воспаления белочной оболочки могут служить препятствием для разрыва фолликула.

Клиническая картина

Возникновению маточного кровотечения обычно предшествует более или менее продолжительная задержка менструаций. Срок задержки колеблется от 1—2 недель до 11/2—2 месяцев и выше. В некоторых случаях кровотечение возникает в срок предполагаемых менструаций или даже раньше.

Кровотечение бывает затяжным и продолжается в течение нескольких недель или даже месяцев. Кровотечение чаще бывает несильным. Может возникнуть обильная кровопотеря, вызывающая острое малокровие и кислородное голодание организма. Сильное кровотечение нередко бывает при сочетании данного нарушения с миомой, аденомиозом. Обильными бывают кровотечения в период полового созревания. Анемия может возникать также при необильном, но продолжительном кровотечении. Кровотечения, возникающие после некоторой задержки менструаций в период полового созревания или климактерическом,— вот главные клинические особенности данной аномалии менструальной функции. Матка нормальной величины или несколько уменьшена, если ановуляторное кровотечение сочетается с инфантилизмом. В климактерическом периоде иногда наблюдается небольшое увеличение матки, зависящее от длительного воздействия эстрогенов.

Диагноз

Распознавание основывается на тщательном изучении анамнестических данных (перенесенные заболевания, условия питания и пр.), главным образом относящихся к менструальной функции. Учитывается возраст, имеющий немаловажное значение при данной аномалии. Необходимо исключить заболевания крови. При исследовании половых органов должны быть исключены миомы, полипы, рак и другие заболевания, способствующие возникновению маточных кровотечений. Большое значение имеет диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием соскоба.

При выскабливании отделяется значительная масса слизистой оболочки, имеющая мягковатую консистенцию. Соскоб может быть небольшим в том случае, если кровотечение началось давно и отторжение значительной части слизистой оболочки произошло до выскабливания.
В типичных случаях геморрагической метропатии, обусловленной персистенцией фолликула, гистологическое исследование показывает гиперплазию эндометрия с кистозным расширением желез. При кистозной атрезии фолликулов в слизистой оболочке также находят гиперпластические процессы, а иногда и кистозно расширенные железы. Типично отсутствие признаков секреторной трансформации эндометрия.

Утренняя температура в прямой кишке
Рис. 48. Утренняя температура в прямой кишке при нормальном менструальном цикле.

Пробное выскабливание слизистой оболочки матки, являющееся денным методом диагностики, особенно рекомендуется в климактерическом периоде.
Подсобным методом диагностики является реакция «зрачка». В связи с тем что в яичнике вырабатывается только фолликулярный гормон (овуляции и желтого тела нет), циклические колебания в интенсивности секреции желез шейки матки отсутствуют.
Секреторная активность цервикальных желез носит довольно постоянный характер, и выраженный симптом «зрачка» наблюдается до момента кровотечения.

Диагностическое значение имеет температурный тест. При нормальной менструальной функции базальная (ректальная) температура меняется в зависимости от фазы цикла (обычно измеряют температуру в прямой кишке после сна, в покое).
В фолликулиновой фазе цикла температура обычно ниже 37°, перед овуляцией она немного снижается, в лютеиновой фазе повышается на 0,3—
0,6°; за 1—2 дня до наступления менструации температура вновь понижается. Указанные колебания температуры связаны с уровнем фолликулярного гормона и прогестерона в организме.

Температура в прямой кишке при ановуляторном цикле
Рис. 49. Утренняя температура в прямой кишке при ановуляторном (однофазном) цикле.

Двуфазная температура указывает на чередование фолликулярной и лютеиновой фазы яичникового цикла. При ановуляторном (однофазном) цикле наблюдается характерная монотонность температурной кривой.

Ваш комментарий будет первым

Оставить отзыв

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*