11.04.2019      25      Комментарии к записи Бесплодие у женщин: причины и лечение женского бесплодия отключены
 

Бесплодие у женщин: причины и лечение женского бесплодия


Что является причиной бесплодия у женщин?

Всех факторов, препятствующих зачатию или благополучному вынашиванию ребенка, сразу и не перечислить. Женский организм — сложнейшая многоуровневая система, которая может выйти из строя как по физиологическим, так и психологическим причинам. Конечно, некоторое число случаев бесплодия приходится на долю мужчин, но из-за непростой деятельности женской детородной системы подавляющее большинство пар не могут стать родителями именно по причине сбоя в организме женщины.

Яйцеклетка вовремя созревает и выходит из яичника благодаря слаженному балансу эстрогена, прогестерона, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Когда тонкое соотношение этих веществ нарушается, говорят о гормональном бесплодии.

Перечеркнуть мечты о ребенке могут следующие гормональные сбои:

  • поликистоз яичников. При этом заболевании в яичниках появляется большое число фолликулов, ни один из которых не созревает, следовательно, яйцеклетка не высвобождается и овуляция не наступает. Размер поликистозных яичников в 3 — 6 раз больше нормы, продолжительность менструального цикла увеличивается, при этом месячные не отличаются регулярностью;
  • нечувствительность организма к инсулину. Это состояние часто сопровождает поликистоз яичников. Последние исследования подтвердили, что устойчивость к гормону поджелудочной железы почти всегда развивается вследствие гиперандрогении — высокого уровня мужских половых гормонов в женском организме. Кроме того, патология может развиться на почве нездорового питания, стрессов и малоподвижного образа жизни;
  • избыток мужских половых гормонов. Гиперандрогения подавляет деятельность яичников и препятствует овуляции. При этом расстройстве у женщины наблюдаются нерегулярные месячные или полное их отсутствие, сильное оволосение на теле, акне, огрубение голоса и фигура мужского типа;
  • повышенный уровень гормона пролактина. В норме организм активно вырабатывает это вещество в период лактации, однако наличие больших порций пролактина в крови при отсутствии беременности ведет к серьезным нарушениям менструального цикла вплоть до полного прекращения месячных;
  • преждевременная менопауза. Физиологически обоснованное время наступления климакса у женщин — 50 лет, однако генетические расстройства, аутоиммунные нарушения и хронические болезни органов детородной системы сокращают этот промежуток до 40 лет. Соответственно, синтез необходимых для зачатия женских гормонов, активность яичников и фертильность угасают раньше положенного срока;
  • недостаточность желтого тела. Эта железа формируется на месте фолликула, из которого вышла готовая к оплодотворению яйцеклетка. Она производит гормон пролактин, подготавливающий матку к имплантации эмбриона. Дефицит пролактина приводит к тому, что эмбрион либо вообще не прикрепляется, либо погибает вследствие выкидыша.

К сожалению, причины женского бесплодия не ограничиваются только гормональными факторами. Существует множество нарушений физиологического характера, которые мешают женщине ощутить радость материнства. Перечислим наиболее распространенные патологии, касающиеся женской репродуктивной системы:

  • непроходимость или травма маточных труб – возникает вследствие воспалительных реакций, инфекций вирусной или бактериальной природы, венерических заболеваний, спаек и рубцов после хирургической операции;
  • эндометриоз – причину данного расстройства врачи видят в генетических «поломках», нарушениях в работе иммунной и эндокринной систем;
  • миома матки – доброкачественный сгусток мышечной ткани появляется на матке из-за повышенного уровня эстрогенов в женском организме. В группе риска женщины, перенесшие аборт, сильный стресс, а также те представительницы прекрасного пола, которые то и дело сталкиваются с нарушением обмена веществ;
  • спайки и врожденные аномалии строения матки – еще одно серьезное препятствие на пути к материнству. Спайки формируются в результате эндометриоза, механических повреждений внутренних половых органов, сильного воспаления. Такие патологии, как однорогая, двурогая или «детская» матка, возникают на генетической почве;
  • воспалительные заболевания органов малого таза – результат различных бактериальных инфекций, в частности венерических (например, гонорея, хламидиоз).

лечение бесплодия у женщин

Чтобы забеременеть, не всегда достаточно иметь безупречные физические данные. По свидетельству врачей, количество случаев так называемого психологического бесплодия растет с каждым годом. Когда сознательное желание женщины иметь детей вступает в конфликт с ее подсознательными страхами и проблемами, возникают трудности с зачатием. Психосоматика бесплодия у женщин чаще всего зарождается на почве:

  • боязни потери привлекательности из-за беременности;
  • боязни тяжелых родов;
  • боязни беременеть из-за выкидыша или рождения мертвого ребенка в прошлом;
  • конфликтов и непонимания в семье;
  • маниакального желания родить малыша;
  • страха потери времени, потраченного на беременность и воспитание малыша;
  • бестактного давления со стороны родных и близких;
  • боязни возможных травм и боли в процессе родов;
  • отсутствия уверенности в материнском призвании;
  • психологических травм в детстве;
  • боязни кардинальных перемен;
  • плохих отношений с собственной матерью.

Проблему психологического бесплодия нужно решать вместе с компетентным специалистом – психотерапевтом или психиатром. Обычные врачи тут бессильны, поскольку других физиологических отклонений  у женщин зачастую не обнаруживается. Беременность наступает сразу же, как только будущая мама обуздает своих внутренних «демонов».

Существует ряд факторов, которые мешают женщине забеременеть, несмотря на то, что имеют к репродуктивным процессам лишь косвенное отношение:

  • возраст – по мере взросления женщины «взрослеют» и ее яйцеклетки. Это выражается в повреждении цепочек ДНК и снижении способности к регенерации. Очевидно, что с каждым годом способность к оплодотворению и вынашиванию ребенка снижается. Старение яйцеклеток существенно ускоряется после 35 – 40 лет;
  • избыточная или недостаточная масса тела – слишком полные или худые женщины рано или поздно сталкиваются с функциональным разладом эндокринной системы, что приводит к отсутствию яйцеклеток, готовых к оплодотворению;
  • стресс, депрессия, усталость – подавленное состояние приводит к тому, что организм женщины накапливает пролактин и одновременно теряет эстрогены, а это не лучшим образом сказывается на зачатии и способности оплодотворенной яйцеклетки прикрепиться к слизистой толще матки. Кроме того, нервное истощение провоцирует появление мышечных спазмов и сокращений, которые вводят матку и фаллопиевы трубы в состояние хронического гипертонуса. Такое состояние органов исключает успешное зачатие;
  • иммунологические причины – случается, что в цервикальной слизи женского организма формируются антитела, уничтожающие сперматозоиды. Также иммунная система женщины иногда рассматривает эмбрион как инородное тело и избавляется от него путем выкидыша.

Они являются наиболее частой причиной бесплодия. Воспаление обычно вызывается инфекционными возбудителями, передающимися половым путем — гонококк, сифилитическая спирохета, трихомонада, хламидия, уреаплазма, генитальный герпетический вирус, микоплазма, цитомегаловирус, гарднерелла.

Инфекционные возбудители могут способствовать развитию острого гнойного  воспаления в маточных трубах (пиосальпинкс) и в малом тазу (пельвиоперитонит), требующих хирургического лечения, в том числе и удаления труб. Но чаще они вызывают хронические воспалительные процессы в шейке матки (эндоцервицит), в полости матки (эндометрит), в маточных трубах (сальпингит) или в придатках (сальпингоофорит), которые нередко с самого начала могут протекать бессимптомно или с незначительно выраженными признаками и трудно поддаются лечению.

Воспаление приводит к формированию спаек в полости матки, в малом тазу, в просвете труб, что вызывает деформацию и нарушение правильного анатомического расположения последних, создает препятствия для попадания в их просвет яйцеклетки и ее продвижения к полости матки, а также имплантации после оплодотворения.

Подобные воспалительные процессы, приводящие к нарушению трубной проходимости, могут быть вызваны и туберкулезным поражением органов малого таза, особенно труб (туберкулезный сальпингит). Несмотря на то, что существуют различные хирургические пути решения проблемы, связанной с нарушением трубной проходимости, в большинстве случаев они малоэффективны.

Оно может происходить на любом уровне системы гипоталамус – гипофиз – яичники (опухоли яичников, синдром поликистозных яичников, нарушения регуляторной функции центральной нервной системы после травмы, энцефалита, при арахноидите и опухолях). Влияние на эту систему по закону обратной связи оказывают и нарушения функции щитовидной железы (гипотиреоз и гипертиреоз), коры надпочечников.

Любые эндокринные расстройства способны приводить к нарушению созревания яйцеклеток и фолликулов и к безовуляторному менструальному циклу. К гормональным изменениям, но физиологического характера, вызывающим женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции, относятся и возрастные процессы в женском организме.

Хирургические операции и манипуляции — в брюшной полости (на кишечнике по поводу аппендицита, перфорации дивертикула, перитонита, опухоли др.), на мочевом пузыре и на других органах малого таза, диагностические лапароскопии, неоднократное искусственное прерывание беременности, особенно хирургическое, повторные диагностические выскабливания и другие медицинские манипуляции.

Все это способствует развитию воспалительных процессов и спаек в трубах, вокруг них и в малом тазу, образованию сращений в шейке и полости матки (синехии).

В мужском бесплодии бывают виноваты:

  • Инфекционные заболевания, передающиеся половым путем.

Бесплодие и беременность

В некоторых случаях женщина должна обратиться к врачу раньше.  Женщины в возрасте около 30, которые уже пытались забеременеть в течение шести месяцев должны поговорить с врачем как можно скорее.  Шансы женщины на рождение здорового ребенка уменьшаются с каждым годом после 30-летнего возраста. 

При некоторых проблемах со здоровьем женщина должна обратиться к врачу как можно быстрее: •  нерегулярная менструация или нет менструации •  очень болезненные месячные •  эндометриоз •  воспалительные заболевания тазовых органов •  больше, чем один выкидыш

Не важно, сколько вам лет, всегда можно поговорить с врачом, прежде чем начать пытаться забеременеть.  Врачи могут помочь вам подготовить ваше тело к рождению здорового ребенка, ответить на вопросы и дать советы по зачатию.  

Бесплодие у женщин: причины и лечение женского бесплодия

Что Вас ждет при обращении к врачу по поводу бесплодия? Каковы методы диагностики бесплодия и возможные варианты лечения?

Беременность после бесплодия может иметь специфические осложнения, которые являются следствием отклонений в здоровье.

Следствием гормональных нарушений бывает угроза выкидыша и неразвивающаяся беременность на раннем сроке. Это связано с имеющейся патологией яичников, которая провоцирует недостаток или излишек секреции гормонов.

Непроходимость маточных труб, спаечный процесс в малом тазу может стать причиной внематочной беременности, разрыва трубы и мощного внутрибрюшного кровотечения, угрожающего жизни женщины. Поэтому после положительного теста на беременность нужно пойти на УЗИ и удостовериться, что плодное яйцо находится в полости матки, а не прикрепилось к трубе.

Иммунные проблемы приводят пару к процедуре искусственной инсеминации или ЭКО, чтобы избежать контакта сперматозоидов с шеечной слизью. Поэтому в данном случае осложнений во время беременности практически не бывает, если у женщины нет других заболеваний.

Нарушение производства сперматозоидов может стать причиной генетического нарушения в эмбрионе – «плохой», неполноценный сперматозоид при слиянии с яйцеклеткой несет неправильную генетическую информацию и хромосомные нарушения, из-за чего зародыш перестает развиваться на раннем сроке. Иногда беременность все же сохраняется, но ребенок может погибнуть сразу после рождения, или иметь тяжелейшее заболевание. Во избежание такого исхода, рекомендуется проходить все плановые скрининговые УЗИ, на которых можно своевременно выявить патологию.

Бесплодие у женщин: причины и лечение женского бесплодия

Предыдущие гинекологические заболевания – частая причина осложнений беременности после бесплодия:

  • Перенесенные ранее половые инфекции могут обостриться в силу снижения иммунитета, а это приводит к внутриутробному инфицированию плода.
  • Если беременность протекает на фоне миомы матки, на раннем сроке это может мешать имплантации эмбриона, а на позднем – способствовать быстрому росту миоматозного узла, а также его отеку и некрозу. Если плацента прикрепляется к миоматозному узлу или рубцу после удаления такого узла, возможна внутриутробная гипоксия и задержка развития плода, угроза прерывания беременности.
  • Воспаление придатков матки, ее слизистой оболочки, эрозии шейки, перенесенные выскабливания внутренней полости матки могут быть причиной аномального прикрепления плаценты – низкого или перекрывающего внутренний зев, а это зачастую приводит к преждевременной отслойке и кровотечению.

Аномальная плацентация и инфекционные заболевания являются фактором риска для развития фетоплацентарной недостаточности, при которой ребенок в утробе матери не получает нужное количество питательных веществ и кислорода. Беременность после бесплодия в этом случае осложняется гипотрофией (отставанием массы тела) и гипоксией у малыша.

Бесплодие – заболевание, которое обычно не приносит физических страданий, но «убивает» семью морально. Тяжело жить с мыслью, что вокруг все уже давно стали счастливыми родителями, а кому-то приходится ходить из одной клиники в другую. Но не стоит отчаиваться. Медицина стремительно развивается и предлагает все новые способы лечения. Стоит набраться терпения, прислушаться ко всем советам врачей, искать «своего» доктора, которому можно доверять – и тогда обязательно повезет!

ПОДРОБНОСТИ:   Лечение бесплодие путем эко

Бесплодие у мужчин

Этот фактор заключается в сужении или нарушении взаимодействия шеечной слизи с эякулятом.

Шеечный фактор бесплодия составляет от 5-10% от всех случаев. Шейка матки выполняет определенную роль в транспортировке сперматозоидов после полового акта. Свойства цервикальной слизи и количество зависят от концентрации эстрогенов в позднюю фолликулярную фазу.

В начале менструального цикла цервикальная слизь скудная, вязкая, что затрудняет прохождение сперматозоидов. За 24-48 часов до овуляции изменяется состав, слизь становится водянистой, со сдвигом среды в щелочную сторону, концентрация хлорида натрия повышается.

Данный фактор — это врожденные или приобретенные дефекты, патология эндометрия или миометрия. Репродуктивная патология связана с первичным бесплодием, самопроизвольными прерываниями беременности или преждевременными родами. На маточный фактор бесплодия приходится от 2-5% случаев.

Врожденные дефекты развития мюллеровых протоков приводят к выраженным порокам или к незначительным аномалиям: от отсутствия матки и влагалища до небольших дефектов, например, дугообразная матка, влагалищная перегородка.

Бесплодие

• хирургические и диагностические вмешательства в анамнезе;
• внутриматочная спираль, которая у некоторых женщин приводит к развитию синехий или спаек (синдром Ашермана), с частичной или полной облитерацией полости матки.

Внутриматочные и подслизистые миомы диагностируются у 25-50% женщин. Их появлению нарушает имплантацию, а также нередко заканчивается ранним выкидышам, преждевременными родами, отслойкой плаценты. Эндометрит связывают с вмешательствами в полость матки, особенно выскабливанием.

Фактор проявляется в изменении регулярности и длительности менструального цикла; отсутствии овуляции. Это одна из распространенных причин женского бесплодия. Овуляторная дисфункция определяется как изменение регулярности и длительности менструального цикла. В норме он длится 25-35 дней, в среднем — 28.

Первичная аменорея — отсутствие менструаций к возрасту 16 лет. Это связано либо с повышенным уровнем гонадотропного гормона, либо с пониженным.

Гипогонадизм на фоне повышения гонадотропина бывает при синдроме Тернера, женщины с данной патологией страдают от полового инфантилизма. Существуют и другие генетические патологии, где одним из симптомов является бесплодие. Хронические заболевания, стресс, голод рассматриваются в качестве предрасполагающих факторов.

Вторичная аменорея — отсутствие месячных более 6 месяцев. Обследуют, в первую очередь, щитовидную железу, надпочечники и гипофиз на предмет эндокринологической и опухолевой патологии.

Это аномалии и повреждения маточных труб, врожденные или приобретенные. Патологический процесс в трубах препятствует наступлению беременности или способствуют эктопии (внематочная беременность).

Обструкция дистального отдела трубы приводит к накоплению секретируемой жидкости, увеличению ее размеров и повреждению эпителиальных ресничек.

Это патологические процессы в органах малого таза, приведшие к нарушению физиологических функций репродуктивной системы (инфекционно-воспалительные, спаечные и пр.). Перистальтику маточных труб может нарушить воспаление, эндометриоз, разрыв кисты, миома большого размера, фиброзный процесс и пр.

Пары с неясной этиологией инфертильности относят к категории идиопатического бесплодия, т.е. это подчеркивает, что этиологический фактор установить не удалось, но все результаты клинико-лабораторного обследования в норме.

По мнению специалистов, это может быть связано с дисфункциональными взаимодействиями между сперматозоидом и яйцеклеткой, плохим качеством эмбрионов или невозможности имплантации. Ведутся работы, направленные на выявление мутации или полного отсутствия определенного гена, который предположительно отвечает за неустановленные формы бесплодия.

Рассматривается психологический фактор женского бесплодия, когда под влиянием сильного стресса, депрессии и пр. беременность не наступает.

Около 15% пар сталкиваются с иммунологическим бесплодием, связанным с выработкой антиспермальных антител организмом женщины к сперматозоидам. Часто причины установить невозможно, а при обследовании пары выявляется еще несколько неблагоприятных факторов.

Тактика ведения зависит от причины инфертильности, лечение женского бесплодия может быть медикаментозным или/и оперативным. Отдельно рассматривают вспомогательные репродуктивные технологии. Для женской фертильности важны регулярная овуляция, во время которой 1 раз в месяц происходит выход яйцеклетки из яичников.

Также гормоны обуславливают готовность половых органов к приему спермы и имплантации плодного яйца. Они же влияют на состав шеечной слизи, делая ее проходимой для сперматозоидов, и качество эндометрия, что важно для прикрепления оплодотворенной яйцеклетки.

В лечении хронического цервицита используют антибиотики широкого спектра действия, после получения результатов лабораторных исследований на ИППП.

Уменьшение секреции цервикальной слизи из-за разрушения эндоцервикальных желез в результате предыдущих вмешательств (конизация шейки матки, криодеструкция или лазерной вапоризация) практически не реагирует на гормонотерапию малыми дозами эстрогенов, поэтому рекомендуется прибегнуть к внутриматочной инсеминации.

ЭКО дало возможность с помощью суррогатного материнства женщине с полным или частичным отсутствием матки и с атрезией влагалища (синдром Рокитанского-Кюстнера-Хаузера) стать матерью своего биологического ребенка.

Лечение пороков развития матки зависит от причины и выраженности патологии. Беременность наступает у многих пациенток с аномалиями развития матки, в большинстве случаев, до этого они, при отсутствии жалоб, не были диагностированы. Таких пациенток относят к группе высокого акушерского риска.

• однорогая;
• двурогая;
• дугообразная (седловидная);
• септированная (с перегородками);
• удвоенная;
• гипоплазированная.

Чаще как маточный фактор бесплодия рассматривается присутствие перегородок и сращений в полости матки, так как нормального кровообращения, способствующего имплантации плодного яйца, в них нет. До сих пор убедительных доказательств, нужно ли хирургически корректировать однорогую, двурогую или дугообразную матку при первичном бесплодии, или нет.

Аномалии матки корректируются при проведении гистероскопии, возможна дифференциальная диагностика между перегородкой или двурогой маткой. Операцию выполняют в ранней фолликулиновой фазе, после удаления спаек вводят внутриматочный баллон на 7 дней, что предотвращает рецидив спаечного процесса. Дополнительно назначают антибактериальные препараты, гормонотерапию. Иногда, для удаления множественных синехий, необходимы повторные вмешательства, но их выполняют не ранее, чем через 2 месяца.

Большие полипы эндометрия удаляют по мере необходимости, с помощью кюретажа. В дальнейшем назначается гормональная поддержка.

• лапаротомия открытым способом;
• лапароскопическая операция;
• гистероскопия с хирургической коррекцией.

Добиться хороших результатов в терапии трубного бесплодия позволило введение в обширную практику вспомогательных репродуктивных технологий. Ранее операция по восстановлению трубной проходимости была единственным шансом на материнство.

При непроходимости маточных труб и сопутствующего спаечного процесса выполняют лапаротомию, оперативную лапароскопию, гистероскопию с вмешательством или трубную катетеризацию.

Эндометриоз на сегодняшний день остается не совсем изученной патологией, которая у некоторых пациенток может осложниться бесплодием. После оценки распространенности процесса гинеколог принимает решение о назначении гормональной терапии или/и оперативного лечения.

Бесплодие при эндометриозе развивается за счет постепенного образования рубцевания в месте очага, что нарушает репродуктивную функцию.

Нарушение репродуктивной функции у женщины нередко происходит из-за возможных ошибок в гормональной регуляции. Изначально, если у женщины избыточный вес, назначают диетотерапию, при недостатке массы тела рекомендуют усиленное питание. Витамины, фолиевая кислота, здоровый образ жизни, полноценный отдых для некоторых женщин являются решением проблемы. В обязательном порядке проверяют работу щитовидной железы, при ее дисфункции лечение назначает эндокринолог.

Отсутствие овуляции может быть связано с первичной аменореей, вторичной или олигоаменореей. Современная репродуктология располагает достаточным количеством лекарственных средств, чтобы восстановить менструальный цикл и добиться нормальной овуляции. Для этого назначают препараты, регулирующие уровень гонадотропина, чтобы, в зависимости от ситуации, уменьшить или увеличить его синтез.

Нарушение выработки данного гормона приводит к тому, что прочие гормоны также вырабатываются в неправильном количестве, следствием же является отсутствие фолликулов, незрелость и нежизнеспособность яйцеклетки, отсутствие ее выхода.

Стимулируют овуляцию с помощью комбинированных оральных контрацептивов, которые назначают на несколько месяцев, при отмене развивается ребаунд-эффект. Терапия рассчитана на повышение уровня собственных гормонов ФСГ и ЛГ, после того, как яичники «отдохнули». При этом шансы забеременеть возрастают.

Бесплодие у женщин

Для стимуляции выработки гонадотропина применяют Кломифена цитрат, после чего у многих женщин наступает спонтанная беременность. Если этого не произошло, переходят к прямым методам стимуляции овуляции: используют фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ), вырабатываемые гипофизом, которые также влияют на созревание полноценных яйцеклеток.

  • Сексуальная дисфункция;
  • Гиперпролактинемия;
  • Органические нарушения гипоталамо-гипофизарной области;
  • Аменорея с повышенным уровнем ФСГ;
  • Аменорея с нормальным уровнем эстрадиола;
  • Аменорея со сниженным уровнем эстрадиола;
  • Олигоменорея;
  • Нерегулярный менструальный цикл и/или ановуляция;
  • Ановуляция при регулярных менструациях;
  • Врожденные аномалии половых органов;
  • Двусторонняя непроходимость маточных труб;
  • Спаечный процесс в малом тазу;
  • Эндометриоз;
  • Приобретенная патология матки и цервикального канала;
  • Приобретенные нарушения проходимости маточных труб;
  • Туберкулез гениталий;
  • Ятрогенные причины;
  • Системные причины;
  • Отрицательный посткоитальный тест;
  • Неустановленные причины (когда лапароскопия не проводилась);
  • Бесплодие неясного генеза (при применении всех методов обследования, включая эндоскопические);

Виды женского бесплодия

Существующие классификации базируются на различных критериях. Так, различают бесплодие:

  • первичное — это отсутствие беременностей в прошлом, несмотря на половую жизнь без применения контрацептивных средств;
  • вторичное — бесплодие у женщины, у которой раньше беременности были.

В зависимости от причин бесплодие подразделяют на следующие виды:

  1. Абсолютное, когда беременность естественным путем невозможна в принципе из-за отсутствия матки, маточных труб или яичников. Такое состояние может быть связано с перенесенными операциями или наличием значительных дефектов развития половых органов врожденного характера.
  2. Трубно-перитонеальное, или женское бесплодие трубного происхождения, связанное с нарушением проходимости маточных труб. Оно является причиной в 40% случаев.
  3. Эндокринное, при котором причина заключается в нарушении овуляции или созревания яйцеклетки. Этот вид также составляет 40% всех причин.
  4. Маточное, связанное с причинами, препятствующими проникновению сперматозоидов в маточную трубу или имплантации оплодотворенной яйцеклетки в эндометрий.
  5. Иммунологическое — биологическая несовместимость партнеров, обусловленная наличием антиспермальных антител в организме женщины.
  6. Психогенное.

Первичное бесплодие

Бесплодие у женщин называют первичным, когда она ранее никогда не была беременна ни в каком виде (даже с внематочным прикреплением эмбриона, замиранием плода, выкидышем или абортом), имеет регулярные сексуальные отношения без предохранения в течение минимум одного года, и при этом не может забеременеть.

ПОДРОБНОСТИ:   Остроконечные кондиломы и их лечение

О первичном бесплодии у мужчин говорят, когда ни в одной интимной связи ни одна из его партнерш не была от него беременна при отсутствии средств предохранения.

Вторичное бесплодие

Вторичное бесплодие (2 степень) означает, что женщина в прошлом имела беременности и, возможно, у нее уже есть дети, но она не может зачать в данный момент. Казалось бы, если раньше удавалось забеременеть, почему не получается сейчас? Причин бывает много:

  • Возраст – способность к зачатию неуклонно снижается после достижения 35 лет, а первые признаки ухудшения фертильности появляются, когда женщине исполняется 30.
  • Вторичное бесплодие может являться следствием постоянного эмоционального напряжения, стресса, хронической усталости, накапливающихся годами.
  • Гормональные нарушения (синдром поликистозных яичников, адреногенитальный синдром и др.), болезни эндокринной и иммунной системы.
  • Гинекологические проблемы – воспаление или инфекционные болезни половых органов, миомы, спаечный процесс и непроходимость маточных труб.
  • К вторичному бесплодию матки приводят гинекологические вмешательства (аборты, выскабливания), из-за которых повреждается и истончается эндометрий, и плодное яйцо не может прикрепиться к стенке.

Вторичное бесплодие у мужчин означает, что в течение длительного времени зачатие не происходит из-за мужского фактора, при этом в предыдущих связях партнер имел детей, или наступала беременность от него. Причиной второй степени бесплодия могут быть:

  • Воспалительные заболевания мочеполовой системы.
  • Варикоцеле.
  • Травмы и хирургические операции на мошонке.
  • Иммунные и гормональные нарушения.

Диагностика бесплодия у женщин

Чтобы узнать, какие анализы сдают на бесплодие у женщин, нужно прийти на консультацию к гинекологу или репродуктологу. Установить реальную причину бесплодия помогают следующие анализы:

  • проверка гормонального фона на уровень гормонов, имеющих прямое отношение к зачатию. Это тестостерон, пролактин, кортизол и прогестерон;
  • сбор биологического материала для анализа на заболевания, передающиеся при половом контакте;
  • иммунограмма – проверяет наличие и оценивает активность антител к сперматозоидам в крови и слизи цервикального канала;
  • генетический анализ хромосомных «поломок».

Помимо лабораторных анализов, женщине предстоит пройти несколько обследований:

  • УЗИ для исследования органов малого таза, оценки развития овуляции и созревания фолликулов;
  • гистеросальпингография для оценки состояния внутренних органов половой системы путем рентгена. Такой диагностический метод не менее информативен, чем УЗИ;
  • рентгенография черепа для исключения опухолевых образований и патологий гипофиза;
  • кольпоскопия для выявления симптомов эктопии и цервицита, которые обычно сопровождаются сильным воспалительным процессом;
  • гистероскопия, которую проводят с применением общего наркоза. Введенный через влагалище гистероскоп отображает реальное положение и состояние внутренних  половых органов и слизистых оболочек;
  • лапароскопия для исследования органов малого таза специальными оптическими инструментами через миниатюрный разрез в области живота.

Иногда врачи могут найти причину бесплодия пары, только выполнив полную оценку состояния здоровья мужчины и женщины. Этот процесс обычно начинается с физического осмотра и выяснения истории сексуального здоровья. Если нет очевидных проблем, таких как отклонения от нормы в спермограмме или отсутствия овуляции,  будут необходимы дальнейшая диагностика и лечение.

Поиск причины бесплодия часто долгий, сложный и эмоционально-напряженный процесс. Это может занять месяцы, чтобы сдать все анализы и пройти необходимое обследование. Так что не пугайтесь, если проблема не будет найдена сразу.

В первую очередь при бесплодии врачи проверяют сперму мужчины, проводят оценку спермограммы. Они смотрят на количество, форму и движение сперматозоидов. Иногда врачи также предлагают тестирование уровня гормонов.

Для женщины первый шаг в тестировании следующий: необходимо выяснить, происходит ли у нее овуляция каждый месяц. Есть несколько способов сделать это.

• Запись изменений с утра температуры тела (базальной температуры тела) в течение нескольких месяцев• Запись текстуры цервикальной слизи в течение нескольких месяцев • с помощью теста на овуляцию (можно приобрести в аптеках или магазинах)

Врачи могут проверить, есть ли у женщины овуляция, делая анализ крови и ультразвуковое исследование (УЗИ) яичников. Если овуляция есть, но оплодотворения не происходит, нужно дополнительное обследование.

При этой процедуре врачи используют рентгеновские лучи для проверки физических проблем матки и фаллопиевых труб. Обследование  начинают путем введения специального красителя через влагалище в матку. Эта краска будет видна на рентгеновском снимке. Это позволяет врачу увидеть, нормально ли проходит  краситель через матку в маточные трубы.

Во время операции врачи используют инструмент, называемый лапароскоп, позволяющий видеть происходящее внутри брюшной полости. Врач делает небольшой надрез в нижней части живота и вставляет лапароскоп. Врачи проверяют яичники, маточные трубы и матку на наличие болезней и физических проблем. Врачи, как правило,  с помощью лапароскопии находят рубцы и эндометриоз.

Жалобы пациентки: длительность бесплодия, ухудшение самочувствия (слабость, головные боли, нарушение сна, раздражительность, утомляемость и т.д.), и их локализация (внизу живота и в области поясницы, связанные с менструациями или возникающие вне менструации), нарушение менструальной функции, изменение массы тела, выделения из молочных желез, психологическая ситуация в семье.

Семейный анамнез и наследственность: обращается внимание на контакт с больными туберкулезом, на нарушение менструальной и генеративной функции, заболевания миомой матки эндометриозом у ближайших родственниц, что позволяет предположить генетическую обусловленность этих состояний. Значение имеет возраст родителей при рождении больной, наличие у них соматических заболеваний, вредных привычек, особенности течения беременности и родов у матери, употребление родителями алкоголя или наркотических средств.

Перенесенные заболевания: острые и хронические инфекционные заболевания, оперативные вмешательства, экстрагенитальная патология и гинекологические заболевания. Оперативные вмешательства у 60-70% женщин значительно увеличивают риск образования спаечного процесса в малом тазу, что нарушает нормальное анатомическое соотношение органов малого таза и увеличивает вероятность нарушения проходимости маточных труб.

Менструальная функция: характер менструальной функции описывается наиболее точно, указывается возраст менархе, регулярность, продолжительность, болезненность, наличие скудных кровянистых выделений до и после менструаций. В случае нарушения менструальной функции акцентировать внимание на то, в каком возрасте это нарушение возникло, и с чем было связано.

При описании нарушения менструальной функции рекомендуется придерживаться следующей классификации ВОЗ:

  • регулярный менструальный цикл — интервал между менструациями составляет 25 — 35 дней.

  • первичная аменорея — отсутствие спонтанных менструаций за весь период жизни женщины;

  • вторичная аменорея — отсутствие спонтанных менструаций в течение 6 и более месяцев;

  • олигоменорея — спонтанная менструация с интервалом от 36 дней до 6 месяцев;

  • полименорея — интервал между менструациями менее 25 дней;

  • дисменорея — болезненные менструации.

Половая жизнь: в каком возрасте началась, какой брак по счету, особенности сексуальной жизни — либидо, оргазм, частота половых сношений, болезненность полового акта — диспареуния. Учитывается количество сексуальных партнеров, так как показано, что этот показатель коррелирует с частотой заболеваний, передающихся половым путем.

Детородная функция: в хронологическом порядке следует оценить все беременности, их течение, исход, осложнения в родах и в послеродовом периоде.

  • Первичное бесплодие — диагноз ставится при отсутствии беременности в течение всего периода половой жизни.

  • Вторичное бесплодие — у пациентки были беременности (роды самопроизвольные или искусственные аборты, эктопическая беременность.

История заболевания: врач должен выяснить, когда больная впервые обратилась к акушеру-гинекологу по поводу бесплодия, что при этом было обнаружено. В хронологическом порядке следует перечислить все методы обследования лечения по поводу бесплодия. Если был острый воспалительный процесс половых органов, указать, с чем связано начало заболевания (охлаждение, сексуально-трансмиссивные заболевания, начало половой жизни, внутриматочные вмешательства, аборты применение ВМС.

Необходимо отметить особенности ответной реакции на гормональную терапию: переносимость, наличие менструальноподобных реакций и стимулирующего эффекта, что имеет значение для дифференциальной диагностики различных видов эндокринных нарушений. Подробно описывается предыдущая физио- и бальнеотерапия, ее эффект, изменение менструального цикла, болевой синдром, использование различных медикаментозных препаратов в течение всего срока наблюдения по поводу бесплодия, а также длительность их применения.

Тип лекарства

Побочное влияние

Цитотоксическая терапия

При длительном назначении вызывают аменорею и ановуляцию. Восстановление цикла возможно после окончания лечения.

Стероидные гормоны

Оральные контрацептивы, конъюгированные эстрогены, прогестагены, применяемые для регуляции менструальной функции могут повлиять на уровень пролактина плазме крови, эстрогенную насыщенность (изменение цервикального числа), процесс овуляции и имплантации.

Нейролептики

Фенотиазины, бутирофенозоны и пимозид блокируют секрецию дофамина, вызывая транзиторную гиперпролактинемию.

Антидепрессанты

Трициклические и моноаминовые антидепрессанты вызывают нарушение секреции пролактина.

Гипотензивные средства

Резерпин и метиндол, используемые для лечения гипертонии, могут вызывать гиперпролактинемию.

При обследовании обращают внимание на рост, массу тела (определение индекса Вrey (масса/рост2)), изменение массы тела, которое может быть связано с нейро-эндокринными нарушениями, расстройствами овуляции. Определяется тип телосложения, особенности распределения подкожно-жировой клетчатки, состояние кожных покровов, степень оволосения по шкале Ferriman и Gollwey.

Оценивается гинекологический статус: учитывается день цикла, соответствующий дате проведения исследования. Оценивают степень и особенности развития наружных половых органов, размер клитора, характер оволосения, особенности влагалища, шейки матки, матки и придатков, состояние крестцово-маточных связок, наличие и характер выделений из цервикального канала и вульвы.

Проводится кольпоскопия или микрокольпоскопия — является обязательным методом обследования при первом осмотре пациентки, позволяет выявить признаки кольпита, цервицита, эндоцервицита и эрозии шейки матки, которые могут вызывать бесплодие и являться признаком хронической инфекции гениталий.

Какой возраст влияет на способность женщины иметь детей?

Все больше и больше женщин рожают после 30 лет.   Около 20 процентов женщин в Соединенных Штатах сейчас рожают первого ребенка после 35 лет.  По достижению 35 лет деторождение становится все более затруднительным.  Около одной трети пар, в которых женщина старше 35 лет, имеют проблемы с рождением ребенка.

Старение снижает шансы женщины на рождение ребенка, причины этого: •  Способность яичников женщины на созревание яйцеклеток, готовых к оплодотворению снижается с возрастом. •  Здоровье яйцеклеток женщины снижается с возрастом. •  С возрастом у женщины накапливаются проблемы со здоровьем, которые могут препятствовать наступлению беременности. •  С возрастом риск возникновения выкидыша увеличивается.

Лечится ли женское бесплодие

Лечение мужского бесплодия основано на следующих принципах:

  • У его супруги не должно быть проблем с зачатием и вынашиванием. Если они есть, женщина должна лечиться, и программу ее лечения нужно координировать с программой обследования и лечения мужа.
  • Следует исключить неблагоприятные факторы, препятствующие наступлению беременности: редкую половую жизнь, стрессы, тяжелые условия труда, прием лекарств (если они не являются жизненно необходимыми).
  • Если причина установлена, лечение мужского бесплодия заключается в ее устранении. Когда не установлено, почему сперма имеет плохое качество, назначаются лишь средства для улучшения микроциркуляции крови и метаболизма, витамины и общеукрепляющие препараты.
  • Воспалительные заболевания мочеполовых органов требуют назначения санирующих препаратов в зависимости от того, какой возбудитель выявлен. Лечение должны проходить оба супруга, чтобы исключить возможность повторного заражения друг друга.
  • Варикоцеле нужно лечить посредством операции, независимо от тяжести проявления заболевания. Хирургического лечения требует и неосложненная экскреторная азооспермия, когда спермии вырабатываются в яичках, но не попадают в семенную жидкость.
  • Лечение иммунного бесплодия у мужчин требует специальных методов (плазмаферез, выведение антител из половых органов, препараты для уменьшения выработки АСАТ). Если это не помогает, паре рекомендуют ЭКО с предварительной очисткой сперматозоидов от «налипших» антител.
  • Лечение бесплодия у мужчин по причине сексуальной дисфункции предполагает консервативное лечение и работу с психотерапевтом.
  • Лечение мужского бесплодия по причине гормональных нарушений должно соответствовать индивидуальным особенностям. Целесообразность лечения гормонами определяется видом заболевания и конкретной ситуацией. Если терапия все же назначена, на должна продолжаться не меньше 70-75 дней, что соответствует циклу развития сперматозоидов.
ПОДРОБНОСТИ:   Лечение и помощь при бесплодии

Бесплодие у женщин: причины и лечение женского бесплодия

При осложненной азооспермии, когда невозможно восстановить проходимость семявыносящих каналов, назначается процедура получения сперматозоидов из придатка или самого яичка (методики имеют название ПЕЗА, МЕЗА, ТЕЗЕ). Затем сперматозоиды используют в процедуре ЭКО.

  • Искусственная инсеминация

Сперма вводится во влагалище или полость матки таким образом, чтобы она пришлась на область зева шейки (при естественном половом акте туда попадает лишь малое ее количество). Вероятность зачатия после такой манипуляции возрастает в несколько раз. Показанием для проведения инсеминации является уменьшение количества подвижных сперматозоидов в эякуляте.

Оплодотворение яйцеклетки женщины сперматозоидами мужа в лабораторных условиях, с последующим переносом эмбриона в полость матки. ЭКО показано при плохом качестве спермы, когда количество живых подвижных спермиев крайне маленькое.

Интраплазматическая инъекция сперматозоида – относится к вспомогательным способам, используемым во время ЭКО. Суть метода состоит в том, что сперматозоид, отобранный эмбриологом визуально, вводится в цитоплазму клетки специальной пипеткой. В этом случае может использоваться практически неподвижный сперматозоид.

Качественный отбор сперматозоидов для процедуры ИКСИ. Врач-эмбриолог находит лучший (самый подвижный, зрелый и правильно сформированный) сперматозоид и проверяет его химико-биологические характеристики, используя чашки ПИКСИ. В этих чашках находятся специальные среды, содержащие гиалуроновую кислоту.

Природой задумано так, что кислота участвует в отборе спермиев во время оплодотворения – рецепторы качественных мужских клеток чувствительны к гиалурону. Взаимодействие сперматозоида с гиалуроном в чашках указывает на то, что у него имеются правильно работающие рецепторы, и оплодотворение произойдет успешно. После этого спермий вводят в цитоплазму клетки, то есть выполняют процедуру ИКСИ.

Бесплодие можно лечить медикаментозно, с помощью хирургии, искусственного оплодотворения или вспомогательных репродуктивных технологий. Во многих случаях используется несколько процедур. У около двух третьих пар, которые лечатся от бесплодия, есть возможность иметь ребенка. В большинстве случаев бесплодие лечится препаратами или с помощью хирургического вмешательства.

• Ваши результаты анализов • Как долго пара пытается забеременеть • Возраст мужчины и женщины • общее состояние здоровья партнеров • образ жизни партнеров

Если мужчина имеет проблемы с преждевременной эякуляцией или импотенцией, врачи могут помочь ему решить эти вопросы. В этих случаях могут быть использованы поведенческая терапия и / или лекарственные препараты.

Если мужчина производит слишком мало спермы, иногда хирургия или гормональная стимуляция может исправить эту проблему. Антибиотики могут быть также использованы для уничтожения инфекций затрагивающих сперматозоидов.

Различные лекарственные препараты для стимуляции овуляции зачастую используются для лечения женщин с проблемами овуляции. Важно поговорить с врачом о плюсах и минусах этих лекарственных средств. Вы должны понимать риск, выгоды и побочные эффекты.

Врачи также используют хирургию для лечения некоторых причин бесплодия. Проблемы с яичниками женских маточных труб или матки иногда могут быть исправлены оперативным путем.

Внутриматочная искусственная инсеминация (IUI,  ИИ) является еще одним типом лечения бесплодия. ИИ известно большинству людей, как искусственное оплодотворение. В этой процедуре женщине вводят  специально подготовленную сперму. Иногда женщины также лечатся препаратами, которые стимулируют овуляцию до инсеминации.

• мягкого мужского фактора бесплодия • женщин, которые имеют проблемы с  цервикальной слизью • пар с необъяснимым бесплодием

Лечение начинают после исключения воспалительного процесса специфической этиологии — туберкулеза гениталий. Пациентке необходимо разъяснить, что только консервативная терапия не приводит к рассасыванию спаек и восстановлению проходимости маточных труб.

I этап — консервативное лечение. Необходимо вызвать обострение хронического воспалительного процесса гениталий, для чего проводится курс инъекций пирогенала в возрастающей дозе от 2,5-5 мкг. до 50-100 мкг. через день, увеличивая дозу каждой инъекции на 2,5-5 мкг. При достижении местной тканевой и общей реакции проводится терапия физическими методами, направленная на индуцирование экссудативного процесса.

На фоне проводимого лечения рекомендуется проведение клинического обследования (общий анализ крови, мазок из цервикального канала и влагалища на флору, лабораторные методы, для выявления возвудителей сексуально-трансмиссивных заболеваний, бактериологическое исследование мазков и определение чувствительности ассоциированной флоры к антибиотикам, гинекологический осмотр — для определения ответной реакции на проводимое лечение).

Через месяц после проведения лечения по данной схеме применяются курсы физиотерапии в зависимости от исходного гормонального фона. Через 2-3 месяца после указанного лечения проводят гистеросальпингографию для оценки функционального состояния труб. При наличии патологии маточных труб с/без спаечного процесса в малом тазу показана эндоскопическая коррекция данной патологии.

II этап — хирургическое лечение. Для пациенток с бесплодием оптимальным методом хирургического лечения является оперативная лапароскопия.

Противопоказаниями к эндоскопическому лечению является выраженный спаечный процесс в брюшной полости; эндометриоз маточных труб; острый и подострый сальпингоофорит, туберкулез гениталий.

При оперативной эндоскопии производятся рассечение спаек, рассечение рубцово измененного ампулярного отдела маточных труб специальным эндокоагулятором в режиме температуры не выше 100°С. Манипуляции проводятся на маточных трубах, наполненных раствором индигокармина или метиленовой синьки. Хирургическую коррекцию проводят в I фазу менструального цикла с целью обеспечения оптимальных условий регенерации тканей и возможности проведения реабилитационных мероприятий.

Раннее послеоперационное ведение больных такое же, как после брюшно-полостных операций с восстановлением функции маточных труб (со 2 дня после операции на фоне антибактериальной терапии начинается воздействие переменным магнитным полем низкой частоты, микроволнами дециметрового диапазона или электрическим полем УВЧ — 5-6 процедур).

Бесплодие у женщин: причины и лечение женского бесплодия

После очередной менструации назначают лечение физическими методами, направленными на восстановление нормальной функциональной активности маточных труб и профилактику развития спаечного процесса в малом тазу.

Во время проведения реабилитационных мероприятий необходимо предохранение от беременности до контрольной гиперсальпингографии, которая проводится не раньше чем через 2 месяца после прекращения восстановительного лечения.

При отсутствии эффекта от проводимого консервативного и хирургического лечения показано применение метода ЭКО с использованием гонадотропинов для стимуляции овуляции (хумегон, прегнил).

Лечение эндометриоза (см. раздел Лечение эндометриоза).

Лечение опухолевидных образований матки и яичников (см. раздел Миома матки, Лечение миомы матки, Киста яичника, Лечение кисты яичника).

Лечение эндокринных форм бесплодия должно быть дифференцировано в зависимости от причины и длительности бесплодия, а также сопутствующих заболеваний.

Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) — тип нарушения процесса овуляции, характеризующийся неполноценной функцией желтого тела и возникающими на этом фоне снижением уровня прогестерона и недостаточными секреторными изменениями эндометрия. Причины НЛФ многочисленны: функциональная гиперпролактинемия, гиперандрогения, нарушение функции щитовидной железы, хронические воспалительные процессы гениталий.

Симптомы и признаки бесплодия

Основной симптом бесплодия – не наступающая беременность у пары фертильного возраста, если при этом соблюдены благоприятные условия для зачатия:

  • Полный отказ от всех средств контрацепции.
  • Половые контакты происходят часто (не реже нескольких раз в неделю).
  • У мужчины нет проблем с качеством спермы.

Как правило, бесплодие не имеет каких-то специфических признаков, а заподозрить его можно по косвенным симптомам и проявлениям заболеваний, которые ведут к проблемам с зачатием и вынашиванием:

  • Отклонение в менструальном цикле указывает на проблемы с овуляцией (например, цикл менее 20 дней обычно бывает ановуляторным). Своевременное обращение к врачу позволяет излечить провоцирующие сбой заболевания на ранней стадии.
  • Косвенным симптомом бесплодия может быть избыточный рост волосяного покрова на теле и лице, а также отсутствие волос в лобковой зоне и подмышками – все это указывает на избыток андрогенов («мужских» гормонов). Об излишней секреции андрогенов говорит также жирная кожа с угревой сыпью.
  • Гиперпролактинемия, или избыточная выработка пролактина гипофизом проявляется отсутствием менструаций и выделением молока из молочных желез вне беременности и лактации.
  • Венерические заболевания могут быть причиной воспаления в малом тазу и нарушения проходимости фаллопиевых труб.
  • Недостаточный вес, резкое похудение приводят к снижению выработки эстрогена, за счет которого развиваются фолликулы. Результатом неумеренной борьбы с лишними килограммами становится отсутствие менструаций и невозможность забеременеть. Плох и второй вариант, когда дама страдает ожирением – в этом случае нарушается выработка «женских» гормонов, развиваются сердечно-сосудистые заболевания.
  • Медицинские аборты, нарушающие целостность и качество внутренней слизистой оболочки матки, становятся причиной бесплодия матки – эмбрион не может прикрепиться на тонком поврежденном эндометрии.
  • Привычное невынашивание, когда выкидыши случаются несколько раз подряд, является признаком женского бесплодия и указывает на гормональные отклонения, нарушение гемостаза, проблемы с эндометрием.

Степени бесплодия

1 степень бесплодия

Бесплодие 1-й степени характеризуется невозможностью зачатия ребенка ни одного раза на протяжении всей предыдущей жизни. Не стоит паниковать – это вовсе не означает, что детей не будет никогда. Большинство заболеваний, являющихся причиной бесплодия, можно вылечить:

  • Инфекции и воспалительные заболевания органов малого таза.
  • Гормональные отклонения.
  • Нарушение кровотока в полости матки.
  • Проблемы в эндокринной системе и гемостазе.
  • Иммунные нарушения.
  • Гинекологические заболевания (эндометриоз, миома, кисты яичников и шейки матки).
  • Нарушения сперматогенеза и инфекционные заболевания у мужчин, образование АСАТ.

Если пара живет в неблагоприятных условиях, и фактором бесплодия являются стрессы, недосыпание, тяжелая работа и эмоциональное выгорание, помочь забеременеть может простая нормализация режима и хороший отдых.

2 степень бесплодия

Вторая степень бесплодия – это вторичная его форма, при которой люди не могут зачать ребенка, несмотря на беременности в прошлом. Причин тому много:

  • Снижение фертильности с возрастом, ранний климакс у женщин.
  • Нарушение сперматогенеза.
  • Гинекологические заболевания (миомы, эндометриоз, воспаления придатков и др.).
  • Гормональные нарушения.
  • Иммунные отклонения.
  • Болезни щитовидной железы.
  • Осложнения после предыдущей беременности и родов, а также после абортов.
  • Нездоровый образ жизни, вредные привычки.

В зависимости от того, что вызвало вторую степень бесплодия, одному или обоим супругам назначается специальное лечение. Шанс зачатия после лечения высокий, а если забеременеть не удалось, на помощь придут вспомогательные репродуктивные технологии – искусственная инсеминация, ЭКО, суррогатное материнство.

3 степень бесплодия

Термин «третья степень бесплодия» практически не используется в медицине. Он означает, что человек никогда не сможет зачать и родить ребенка. Так бывает в случае врожденного отсутствия яичников и матки, яичек. Как правило, это случается крайне редко, и даже тогда остаются варианты стать родителями – прибегнуть к донорской яйцеклетке или сперме, суррогатному материнству.


Adblock
detector