17.04.2019      2      Комментарии к записи О ПРОВЕДЕНИИ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ (ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ) ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ отключены
 

О ПРОВЕДЕНИИ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ (ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ) ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ


Диагностика бесплодия

В частности, узнать почему женщина страдает бесплодием, помогают такие методы, как:

  • Оценка гормонального профиля — определение уровня различных гормонов с целью исключить или подтвердить отсутствие овуляции и оценить возможность вынашивания беременности
  • Выявление причин инфекционного характера;
  • Ультразвуковая диагностика, в том числе с целью определения проходимости маточных труб;
  • Мониторинг фолликулогенеза — исследование, позволяющее определить нарушения роста фолликулов — полостей, в которых происходит созревание яйцеклетки.
  • Пайпель-тест и мануальная вакуумная аспирация полости матки, которые используются для оценки состояния ее слизистой оболочки.
  • Прямой МАR-тест — определяет процент сперматозоидов, связанных с антиспермальными антителами и помогает исключить или подтвердить иммунологический фактор бесплодия.
  • HBA тест — тест на связывание сперматозоидов с гиалуроновой кислотой, что является показателем их функциональной зрелости.

Оценив возможные причины бесплодия, специалисты нашей клиники подбирают наиболее эффективный способ его лечения.

Причины и формы бесплодия в браке

Причин, которые могут привести к бесплодию достаточно много. Еще в 1987 году Всемирная Организация Здравоохранения выделила 22 фактора женского и 16 факторов мужского бесплодия. Существуют различные классификации бесплодия. Отталкиваясь от причин и механизмов его развития, в Международной Классификации Болезней последнего пересмотра выделяют следующие его варианты:

  • Мужское бесплодие, при котором организм мужчины не в состоянии вырабатывать или доставлять в организм женщины необходимое для зачатия количество здоровых сперматозоидов.
  • Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции — процесса выхода яйцеклетки из яичника в маточную трубу. Первопричиной этого могут выступать как проблемы с яичниками, так и другие эндокринные заболевания, связанные, например, с щитовидной железой или надпочечниками. Такая форма бесплодия называется также эндокринной или гормональной
  • Женское бесплодие трубного происхождения, когда невозможность забеременеть связана с нарушением функций маточных труб, которые обеспечивают транспорт сперматозоида и яйцеклетки. В основе этих нарушений нередко лежат спаечные процессы, возникающие на фоне воспалительных заболеваний придатков матки.
  • Женское бесплодие маточного происхождения. В этом случае проблема может быть вызвана аномалиями развития матки и нарушениями имплантации плодного яйца.
  • Женское бесплодие цервикального происхождения, при котором отсутствие зачатие связано с “шеечным фактором” — группой причин, мешающим сперматозоиду проникнуть в полость матки. Это может быть обусловлено деформацией шейки матки или характеристиками цервикальной слизи.
  • Женское бесплодие, связанное с мужским фактором, в том числе иммунологическое бесплодие, когда сперматозоиды подвергаются атаке со стороны так называемых антиспермальных антител, которые нарушают процессы транспорта сперматозоида через цервикальную слизь.

В некоторых случаях после всестороннего обследования мужчины и женщины, установить какие причины привели к развитию бесплодия не удается.

О ПРОВЕДЕНИИ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ (ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ) ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

На сегодняшний день мы можем предложить нашим пациентам целый ряд современных методов лечения бесплодия, включая вспомогательные репродуктивные технологии, которые дают реальную возможность женщине стать матерью. К числу таких методов относятся:

  • Индукция овуляции — лечение бесплодия лекарственными препаратами, целью которого является вызвать овуляцию при ее отсутствии.
  • Искусственная инсеминация — введение в полость матки спермы мужа или донора. Процедура может сочетаться с предыдущей.
  • Стимуляция суперовуляции — применение специальных лекарств для созревания сразу нескольких фолликулов при лечении бесплодия у женщин по технологии ЭКО. Суперовуляция позволяет получить несколько жизнеспособных эмбрионов, что необходимо для успешного экстракорпорального оплодотворения.

Каждый из названных методов проводится по рекомендованным Всемирной Организацией Здравоохранения протоколам, выбор которых определяется индивидуально с учетом особенностей каждого клинического случая.

  • Высокая квалификация медицинского персонала.
    В клинике работают и продолжают научную деятельность 4 кандидата и один доктор медицинских наук, на счету которого уже 120 научных работ. Наши специалисты являются членами крупных профессиональных ассоциаций и применяют в своей работе принципы доказательной медицины, то есть используют методы, которые подтвердили свою эффективность и безопасность в мировой практике.
  • Современные методы диагностики и лечения.
    В нашей клинике уже применяются лечебно-диагностические процедуры, недоступные большинству медицинских учреждений Кемеровской области, что увеличивает шансы на эффективное лечение и позволяет избежать ненужных манипуляций. Например, такая процедура как отмывка сперматозоидов в градиенте, помогает достоверно оценить возможность внутриматочной инсеминации при мужском факторе бесплодия.
  • Коллегиальный подход.
    Выбор программ диагностики и лечения происходит при участии всех необходимых узких специалистов, каждый из которых является настоящим профессионалом своего дела и вносит свой вклад в достижение поставленной задачи.

Проблема бесплодия всегда касается пары, тем более, что роль мужского фактора в невозможности иметь детей достаточно высока. Приходите на прием со своим супругом, и мы все вместе пройдем необходимые шаги, которые приведут вас к заветной цели — обрести радость материнства.

Приложение N 1к приказу ДОЗН КОот 19 сентября 2018 г. N 1560

Брежнев А.В., первый заместитель начальника департамента охраны здоровья населения Кемеровской области

Крохотина А.О., специалист ГАУЗ КО «Кемеровский областной медицинский информационно-аналитический центр» ((по согласованию)

Абросова О.Е., заместитель начальника департамента — начальник управления охраны здоровья населения Кемеровской области,

Зеленина Е.М., заместитель начальника департамента охраны здоровья населения Кемеровской области,

Кабакова Т.В., главный областной специалист по акушерству и гинекологии,

ПОДРОБНОСТИ:   Методика TESE. Лечение бесплодия в Германии

Черданцева Л.Ж., главный областной специалист по репродуктивному здоровью.

Приложение N 2к приказу ДОЗН КОот 19 сентября 2018 г. N 1560

1. Различные формы бесплодия (трубная, эндокринная, иммунологическая, мужская).

2. Отсутствие наркомании, токсикомании, алкоголизма.

3. Отсутствие соматических заболеваний, препятствующих вынашиванию беременности и рождению ребенка.

4. Отсутствие психических заболеваний, препятствующих вынашиванию беременности и воспитанию ребенка.

а) снижение овариального резерва по данным ультразвукового исследования яичников, проведенного на 2 — 4 день менструального цикла и уровня антимюллерова гормона в крови.

б) состояния, при которых лечение с использованием базовой программы ЭКО неэффективно и показано использование донорских и (или) криоконсервированных половых клеток и эмбрионов, а также суррогатного материнства;

в) наследственные заболевания, сцепленные с полом, у женщин (гемофилия, мышечная дистрофия Дюшенна, ихтиоз, связанный с X-хромосомой, амиотрофия невральная Шарко — Мари и другие) (по заключению врача-генетика возможно проведение базовой программы ЭКО с использованием собственных ооцитов при обязательном проведении преимплантационной генетической диагностики).

Приложение N 6к приказу ДОЗН КОот 19 сентября 2018 г. N 1560

Протокол Комиссии департамента охраны здоровья населения Кемеровской области по отбору пациенток для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение при бесплодии) с обоснованием причины отказа в проведении ЭКО за счет средств ОМС

Диагноз: __________________________________________________________________

Заключение:  проведение  процедуры  ЭКО  в  рамках базовой программы ОМС не

показано.

Противопоказания  к  проведение  процедуры  ЭКО  в рамках базовой программы

ОМС (какие): ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ограничения к проведение процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС

(какие) ___________________________________________________________________

Рекомендации: _____________________________________________________________

Председатель комиссии:                                         Брежнев А.В.

Секретарь комиссии:                                          Крохотина А.О.

                                                              Абросова О.Е.

                                                              Зеленина Е.М.

                                                              Кабакова Т.В.

                                                            Черданцева Л.Ж.

Приложение 1к приказу ДОЗН КОот 29 декабря 2016 года N 1449

Полянская Е.Б., ведущий консультант департамента охраны здоровья населения Кемеровской области.

Абросова О.Е., заместитель начальника департамента охраны здоровья населения Кемеровской области,

Зеленина Е.М., заместитель начальника департамента охраны здоровья населения Кемеровской области,

Кабакова Т.В., главный областной специалист по акушерству и гинекологии,

Черданцева Л.Ж., главный областной специалист по репродуктивному здоровью.

Приложение 2к приказу ДОЗН КОот 29 декабря 2016 года N 1449

1. Различные формы бесплодия (трубная, эндокринная, иммунологическая, мужская).

2. Отсутствие вредных привычек (наркомания, токсикомания, алкоголизм, табакокурение).

3. Отсутствие соматических заболеваний, препятствующих вынашиванию беременности и рождению ребенка.

4. Отсутствие психических заболеваний, препятствующих вынашиванию беременности и воспитанию ребенка.

а) снижение овариального резерва по данным ультразвукового исследования яичников, проведенного на 2 — 4 день менструального цикла и уровня антимюллерова гормона в крови;

б) состояния, при которых лечение с использованием базовой программы ЭКО неэффективно и показано использование донорских и (или) криоконсервированных половых клеток и эмбрионов, а также суррогатного материнства;

в) наследственные заболевания, сцепленные с полом, у женщин (гемофилия, мышечная дистрофия Дюшенна, ихтиоз, связанный с X-хромосомой, амиотрофия невральная Шарко — Мари и другие) (по заключению врача-генетика возможно проведение базовой программы ЭКО с использованием собственных ооцитов при обязательном проведении преимплантационной генетической диагностики).

Приложение 4к приказу ДОЗН КОот 29 декабря 2016 года N 1449

Протокол N ______ от ____________ 20__ г.

Диагноз: __________________________________________________________________

Заключение комиссии: проведение процедуры ЭКО в рамках базовой

программы ОМС показано/не показано

Противопоказания к проведение процедуры ЭКО в рамках базовой программы

ОМС не имеются/имеются (какие) ____________________________________________

Ограничения к проведение процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС не

имеются/имеются (какие) ___________________________________________________

Председатель комиссии: Брежнев А.В.

Секретарь комиссии: Полянская Е.Б.

Члены комиссии: Абросова О.Е.

Зеленина Е.М.

Кабакова Т.В.,

Черданцева Л.Ж.

Приложение 6к приказу ДОЗН КОот 29 декабря 2016 года N 1449

Протокол N _________ от ____________ 20__ г.

программы ОМС не показано.

ОМС (какие): ______________________________________________________________

Ограничения к проведение процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС

(какие) ___________________________________________________________________

Рекомендации: _____________________________________________________________

Зеленина Е.М.

Кабакова Т.В.,

Черданцева Л.Ж.

О ПРОВЕДЕНИИ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ (ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ) ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТКАМ, СТРАДАЮЩИМ БЕСПЛОДИЕМ, С ПРИМЕНЕНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ (ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ) ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

— имеющим полис обязательного медицинского страхования;

— при различных формах бесплодия (трубной, эндокринной, иммунологической, мужской);

— не имеющим медицинских противопоказаний для вынашивания беременности.

2. Пациентка, нуждающаяся в проведение ЭКО и супруг (половой партнер) по месту жительства (прикрепления полиса ОМС) проходят предварительное обследование, необходимое для установления причин бесплодия и определения показаний к применению вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 г. N 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

За счет средств ОМС проводится обследование в части видов медицинской помощи, входящих в Территориальную программу ОМС.

показано.

Зеленина Е.М.

Кабакова Т.В.,

Черданцева Л.Ж.

Зеленина Е.М.

Кабакова Т.В.,

Черданцева Л.Ж.

Приложение 7. Сведения о медицинской организации, оказавшей процедуру ЭКО по направлению для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

Приложение 3к приказу ДОЗН КОот 29 декабря 2016 года N 1449

— имеющим полис обязательного медицинского страхования;

— при различных формах бесплодия (трубной, эндокринной, иммунологической, мужской);

— не имеющим медицинских противопоказаний для вынашивания беременности.

2. Пациентка, нуждающаяся в проведение ЭКО и супруг (половой партнер) по месту жительства (прикрепления полиса ОМС) проходят предварительное обследование, необходимое для установления причин бесплодия и определения показаний к применению вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 года N 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

За счет средств ОМС проводится обследование в части видов медицинской помощи, входящих в Территориальную программу ОМС.

ПОДРОБНОСТИ:   Лечение трубного бесплодия китайскими тампонами

— Определение антител к бледной трепонеме в крови.

— Определение антител класса M, G к вирусу иммунодефицита человека (далее — ВИЧ) 1, 2, к антигену вирусного гепатита B и C, определение антигенов вируса простого герпеса в крови.

— Микроскопическое исследование отделяемого половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, на грибы рода кандида, паразитологическое исследование на атрофозоиты трихомонад.

— Микробиологическое исследование на хламидии, микоплазму и уреаплазму.

— Молекулярно-биологическое исследование на вирус простого герпеса 1, 2, на цитомегаловирус.

— Общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза).

— Общий анализ мочи.

— Определение антител класса M, G к вирусу краснухи в крови.

— Микроскопическое исследование влагалищных мазков.

— Цитологическое исследование шейки матки.

— Ультразвуковое исследование органов малого таза на 2 — 4 день менструального цикла с оценкой фолликулярного резерва.

— Определение АМГ на 2 — 4 день менструального цикла.

— Флюорография легких (для женщин, не проходивших это исследование более 12 месяцев).

— Регистрация электрокардиограммы.

— Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта.

— Женщинам старше 35 лет проводится маммография. Женщинам до 35 лет выполняется ультразвуковое исследование молочных желез, при выявлении по результатам ультразвукового исследования признаков патологии молочной железы проводится маммография.

— Женщинам, имеющим в анамнезе (в том числе у близких родственников) случаи врожденных пороков развития и хромосомных болезней, женщинам, страдающим первичной аменореей, назначается осмотр (консультация) врача-генетика и исследование хромосомного аппарата (кариотипирование).

— При выявлении эндокринных нарушений назначается осмотр (консультация) врача-эндокринолога, проводится ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез, почек и надпочечников.

— При выявлении патологии органов малого таза, требующих хирургического лечения, на этапе оказания специализированной медицинской помощи пациенткам выполняется лапароскопия и гистероскопия. В случае наличия гидросальпинкса выполняется тубэктомия.

— Визуально неизмененные яичники не должны подвергаться какой-либо травматизации, включая воздействие моно- и биполярной коагуляции.

— Выявленные при проведении лапароскопии субсерозные и интерстициальные миоматозные узлы, по расположению и размерам (более 4 см) способные оказать негативное влияние на течение беременности, удаляют. При обнаружении во время гистероскопии субмукозных миоматозных узлов, полипов эндометрия выполняется гистерорезектоскопия.

Мужьям (партнерам) женщин выполняется исследование эякулята.

Для супружеской пары старше 35 лет желательно медико-генетическое консультирование.

3. После проведения предварительного обследования врачом женской консультации заполняется выписка из медицинской документации пациента. Выписка должна содержать диагноз заболевания, код диагноза по МКБ — X, сведения о состоянии здоровья пациента, проведенных методах диагностики и лечения, рекомендации о необходимости и возможности проведения процедуры ЭКО.

4. Направление на проведение ЭКО с указанием полного диагноза пациента выдается городским (районным) специалистом акушером-гинекологом при отсутствии медицинских противопоказаний для вынашивания беременности. При этом пациенту предоставляется перечень медицинских организаций Кемеровской области, выполняющих ЭКО и участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

5. Выбор медицинской организации для проведения процедуры ЭКО осуществляется пациентами в соответствии с перечнем.

1) выписка из протокола решения врачебной комиссии территории, где проживает пациент с направлением городского (районного) специалиста акушера-гинеколога;

а) фамилия, имя, отчество (при наличии);

б) данные о месте жительства;

в) реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство;

г) почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений;

д) номер контактного телефона (при наличии);

е) электронный адрес (при наличии);

3) согласие на обработку персональных данных гражданина (пациента);

4) заявление на выбор медицинской организации;

а) паспорт гражданина Российской Федерации;

6) полис обязательного медицинского страхования пациента;

в) свидетельство обязательного пенсионного страхования пациента (при наличии);

г) выписка из медицинской документации пациента за подписью руководителя медицинской организации по месту лечения и наблюдения пациента;

д) результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих диагноз, медицинской организацией (направляющей пациентку на проведение процедуры ЭКО) направляется в электронном виде с использованием компьютерных технологий через защищенные каналы связи, а также в бумажном виде в соответствии с установленным порядком на рассмотрение комиссии департамента.

7. Заседание комиссии проводится 2 раза в месяц.

8. Комиссия рассматривает выписку из амбулаторной карты, определяет показания, противопоказания, ограничения к применению процедуры ЭКО в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 года N 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» и принимает решение о направлении пациента для проведения ЭКО за счет средств ОМС.

9. Решение комиссии оформляется протоколом.

10. Комиссия формирует лист ожидания для проведения процедуры ЭКО пациентам, проживающим на территории Кемеровской области.

11. Электронная версия листа ожидания с указанием очередности и кода пациента без персональных данных размещается на официальном сайте департамента охраны здоровья населения Кемеровской области.

12. При внесении в очередь пациенту в течение 5 (пяти) рабочих дней комиссией выдается направление для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС с указанием даты внесения в очередь и кода пациента.

13. В случае невозможности проведения ЭКО пациенту в течение 5 (пяти) рабочих дней выдается заключение комиссии с обоснованием причины отказа в проведении ЭКО в рамках базовой программы ОМС.

14. При обращении пациентов в медицинскую организацию и включении в цикл ЭКО медицинская организация направляет сведения, согласно приложению 7, в комиссию, на основании которых пациент исключается из листа ожидания с указанием в электронной версии листа ожидания информации о факте направления на лечение.

В сведениях в обязательном порядке должна содержаться информация о результатах проведенного лечения (наступление или отсутствие беременности по данным УЗИ).

15. Медицинская организация, направлявшая пациентку на проведение процедуры ЭКО и/или осуществлявшая диспансерное наблюдение по поводу беременности пациентки, у которой беременность наступила после проведения процедуры ЭКО, в срок не более 7 (семи) рабочих дней после завершения беременности направляет в комиссию информацию, согласно приложение 8, об исходе беременности. Информация должна быть направлена по почте, дополнительно посредством факсимильной связи, электронной почтой в отсканированном виде.

ПОДРОБНОСТИ:   Маска из глины для груди и области декольте

16. Комиссией ведется учет выданных направлений и полученных сведений и информации.

17. В случае неудачной попытки ЭКО повторное его проведение за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется в порядке имеющейся очередности с присвоением нового кода пациента с указанием новой даты внесения в очередь.

18. ЭКО за счет средств ОМС проводится в сроки, утвержденные Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

19. При проведении процедуры ЭКО заполняется индивидуальная карта пациента при применении методов вспомогательных репродуктивных технологий.

Приложение 7к приказу ДОЗН КОот 29 декабря 2016 года N 1449

N ___________ от «___»____________ 20__ г.

(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

______________________ ____________________ _____________________________

____________________________ __________________________________________

(период проведения ЭКО) (результат проведенного лечения

по данным УЗИ)

____________________________________________ ______________________

(руководитель медицинской организации) М.П. (Ф.И.О.)

проведено ЭКО)

  • Первичный осмотр врачом-репродуктологом при наличии квоты ОМС.
  • Осуществление стимуляции контролируемой суперовуляции (включая все необходимые для этого лекарственные средства).
  • Фолликулометрия (повторные визиты к лечащему врачу с целью оценки роста фолликулов и эндометрия, на фоне проводимой стимуляции овуляции).
  • Трансвагинальная пункция фолликулов, осуществляемая под общим внутривенным обезболиванием.
  • Оплодотворение полученных яйцеклеток методом ЭКО или/и ICSI в зависимости от показаний.
  • Культивирование эмбрионов до 3-х или 5-х суток развития.
  • Перенос от одного до двух эмбрионов (ПЭ) в полость матки под контролем УЗ исследования.

Приложение N 4. Направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

Приложение 5к приказу ДОЗн КОот 29 декабря 2016 года N 1449

N _________ от «___»_____________ 20__ г.

(ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)

_____________________ ____________________ ______________________

(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)

(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))

______________________________________ ___________________________________

(полис ОМС) (СНИЛС)

(адрес регистрации/места жительства)

(код диагноза по МКБ)

(первичное/повторное обращение для проведения процедуры ЭКО)

Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской

Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего направление)

650064, г. Кемерово, пр. Советский, 58, тел. 36-42-84, факс 58-36-55,

по данным УЗИ)

проведено ЭКО)

N __________________ от «______»___________ 20____г.

              (ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)

_____________________   ______________________   __________________________

   (шифр пациента)          (дата рождения)         (возраст пациента)

         (документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))

__________________________________    _____________________________________

          (полис ОМС)                               (СНИЛС)

                   (адрес регистрации/места жительства)

                           (код диагноза по МКБ)

       (первичное/ повторное обращение для проведения процедуры ЭКО)

Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области_______

 (наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

              в сфере здравоохранения, выдавшего направление)

   650064,  г. Кемерово, пр. Советский, 58, тел.36-42-84, факс 58-36-55,

N __________________ от «______»___________ 20__ г.

         (ФИО направляемого пациента для проведения криопереноса)

__________________   _____________________    ______________________

  (шифр пациента)       (дата рождения)         (возраст пациента)

         (документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)

           (полис ОМС)                            (СНИЛС)

  (первичное / повторное обращение для проведения процедуры криопереноса)

Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области

650064,  г.  Кемерово,  пр.  Советский,  58,  тел.  (83842)  36-42-84, факс

___________________________________________________________________

(83842) 58-36-55,

     (наименование медицинской организации, выполнившей процедуру ЭКО)

__________________     ______________________     _________________________

  (шифр пациента)          (дата рождения)              (возраст)

_____________________________    __________________________________________

  (период проведения ЭКО)            (результат проведенного лечения)

__________________________________________     ____________________________

  (руководитель медицинской организации)   М.П.       (Ф.И.О.)

(наименование медицинской организации, выполнившей процедуру криопереноса)

__________________    ______________________     __________________________

_____________________________________    __________________________________

  (период проведения криопереноса)        (результат проведенного лечения)

_____________________________________________       ______________________

   (руководитель медицинской организации)    М.П.        (Ф.И.О.)

┌═‰

┌═‰

┌═‰

┌═‰

┌═‰

Приложение N 9. Информация об исходе беременности у пациентки после процедуры ЭКО за счет средств ОМС

Приложение N 9к приказу ДОЗН КОот 19 сентября 2018 г. N 1560

N ________________ от «_____»______________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

    (наименование медицинской организации, осуществлявшей диспансерное

               наблюдение пациентки по поводу беременности)

___________________    ______________________    __________________________

  (шифр пациента)         (дата рождения)               (возраст)

_______________________   _________________________________________________

(дата проведения ЭКО      (наименование медицинской организации, в которой

                                             проведено ЭКО)

┌═‰

└═… Ранний  самопроизвольный  выкидыш  (замершая беременность в сроке до 12

недель гестации включительно)

┌═‰

└═… Поздний самопроизвольный выкидыш (замершая беременность в сроке 13 — 21

неделя гестации)

    Преждевременные роды

┌═‰

└═… В сроке 22 — 28 недель гестации: одноплодная беременность, многоплодная

беременность; рождение живого ребенка) ____, мертворождение _____

┌═‰

└═… В сроке 29 — 36 недель гестации: одноплодная беременность, многоплодная

беременность; рождение живого ребенка ____, мертворождение ______

┌═‰

└═… Срочные  роды:  одноплодная  беременность,  многоплодная  беременность;

рождение живого ребенка ______, мертворождение _____

_________________________________________________       ___________________

      (руководитель медицинской организации)      М.П.       (Ф.И.О.)

Приложение 8к приказу ДОЗН КОот 29 декабря 2016 года N 1449

N ___________ от «__»____________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, осуществлявшей диспансерное

наблюдение пациентки по поводу беременности)

_______________________ _____________________ ____________________

(шифр пациента) (дата рождения) (возраст)

_______________________ ________________________________________________

(дата проведения ЭКО (наименование медицинской организации, в которой

проведено ЭКО)

Исход беременности:┌═‰└═… Ранний  самопроизвольный  выкидыш  (замершая беременность в сроке до 12недель гестации включительно)

 ┌═‰└═… Поздний самопроизвольный выкидыш (замершая беременность в сроке 13 — 21неделя гестации)

     Преждевременные роды

└═…   одноплодная   беременность,┌═‰                            ┌═‰└═… многоплодная беременность; └═… рождение живого  ребенка  _____________,┌═‰└═… мертворождение ____________┌═‰                   ┌═‰                                  ┌═‰└═…  Срочные  роды:   └═…    одноплодная   беременность,   └═… многоплодная┌═‰                                 ┌═‰

беременность; └═… рождение живого ребенка ______, └═… о мертворождение ____

     _______________________________________________         ___________________

       (руководитель медицинской организации)        М.П.       (Ф.И.О.)


Adblock
detector