23.04.2019      16      Комментарии к записи Лечение бесплодия с помощью ЭКО при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), схема стимуляции яичников отключены
 

Лечение бесплодия с помощью ЭКО при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), схема стимуляции яичников


— Вы сказали, что женщины с поликистозом и после сорока лет имеют хорошие шансы при ЭКО. Значит, возраст здесь не важен?

— Достаточно провести около шести циклов стимуляции, чтобы оценить эффективность данного метода. Можно и больше, но смысл есть не всегда.

Если мы создали практически идеальные условия в организме, а яйцеклетки не созревают, либо оплодотворение не происходит, значит, метод не работает. Не стоит тратить впустую время и силы, надо приступать к следующему этапу — лапароскопической операции. Механическое воздействие на утолщенную капсулу яичников, как правило, приводит к хорошим результатам — овуляция восстанавливается.

Если же и эта хирургическая манипуляция оказывается бессильной, следующий шаг — репродуктивные технологии. В частности, экстракорпоральное оплодотворение. Эффективность ЭКО при поликистозе близка к средним показателям — около 35-40%. Нередки ситуации, когда женщина с таким диагнозом становится мамой во второй и третий раз. Благодаря новым технологиям и возможностям современной репродуктивной медицины подобное случается все чаще.

Более того, при синдроме поликистозных яичников дольше сохраняется резерв яйцеклеток. Из-за нерегулярности цикла их расходуется гораздо меньше, и менопауза у таких женщин часто наступает позже, чем в среднем в популяции. Для нас это большая удача — даже после сорока лет пациентки с поликистозом имеют хорошие шансы на наступление беременности в программе ЭКО.

Фото: как забеременеть при поликистозе яичников

— Запас яйцеклеток при таком заболевании сохраняется дольше, чем у тех, кто им не страдает. Но мы говорим лишь о количественных показателях — это одна сторона вопроса.

На другой чаше весов — ухудшение качества яйцеклеток, особенно выраженное после 36 лет, и риск возрастных генетических мутаций у плода.

Поэтому не следует откладывать решение проблемы бесплодия на потом, когда будет работа, квартира и прочие «необходимые» для ребенка условия. Все это, безусловно, важно, но помните — чем раньше вы задумаетесь о рождении малыша, тем лучше. Статистика утверждает: самых больших успехов в лечении бесплодия можно добиться до 35 лет.

Наталья ЕПИФАНОВА

Почему развивается СПКЯ?

Полная картина развития СПКЯ до сих пор неясна. Гиперандрогения и ановуляция, сопровождающие СПКЯ, могут быть вызваны нарушениями в:

  • Яичниках (избыточная продукция андрогенов, отсутствие созревания фолликулов и овуляции)
  • подкожно жировой клетчатке (избыток способствует инсулинорезистентности, и является источником синтеза эстрогенов, часто лишним)
  • гипоталамо-гипофизарной системе (нарушение механизма регуляции и синтеза ЛГ и ФСГ) – самая главная причина

Выше я уже упоминал инсулинорезистентность. Что это такое? Под инсулинорезистентностью понимают устойчивость клеток к действию инсулина. Основная роль инсулина – облегчение транспорта глюкозы внутрь клетки. При инсулинорезистентности, клетка не реагирует на обычные дозы инсулина, требуются более высокие концентрации, чтобы завести глюкозу в клетку.

Нарушение секреции ФСГ и ЛГ также способствует дисбалансу в продукции андрогенов и эстрогенов в яичниках. Часто наблюдается увеличение секреции ЛГ при нормальных показателях ФСГ.

Изображение №1, СПКЯ - синдром поликистозных яичников - клиника Альтравита

Обычна тот или иной фактор превалирует, но присутствуют все вышеперечисленные нарушения:

  • аномальная выработка гонадотропинов (ФСГ, ЛГ),
  • гиперинсулинемия
  • избыток андрогенов.

Беременность при СПКЯ: отзывы

Женщина, желающая стать мамой, зная о своем диагнозе, должна обратиться в медицинское учреждение к грамотному доктору, который подберет для неё оптимальный способ лечения бесплодия на фоне синдрома поликистозных яичников. При поликистозе яичников можно забеременеть пройдя курс лечения.

Способы зачатия при поликистозе:

  1. Отслеживание овуляции. Овуляции при поликистозе происходят редко, но иногда достаточно отследить момент выхода яйцеклетки из яичника, чтобы предпринять попытку зачать ребенка. В этом поможет ведение графиков базальной температуры, составления которых заключается в ежедневном измерении температуры термометром в анальном отверстии, влагалище или полости рта, с дальнейшим фиксированием и сравнением результатов. Также используются тесты на овуляцию, приобрести которые можно в любой аптеке. Контроль роста доминантного фолликула и выход яйцеклетки контролируется по УЗИ.
  2. Прием негормональных препаратов. Частой причиной синдрома поликистозных яичников, о которой не упоминалось выше, являются эндокринные нарушения, а именно инсулинорезистентность, возникающая в результате нечувствительности рецепторов тканей к инсулину. С целью нейтрализации этого гормона назначают препарат «Метформин» («Сиофор», «Глюкофаж»), который предназначен для лечения диабета второго типа. Он повышает чувствительность тканей к инсулину, и как следствие — снижает уровень андрогенов. В лечении поликистоза хорошо зарекомендовал себя препарат «Кломид», стимулирующий выработку женских гормонов, необходимых для полноценной овуляции. Нередко оба препарата комбинируют для усиления эффекта лечения.
  3. Прием гормональных препаратов. Большинство врачей назначают КОК (комбинированные оральные контрацептивы) курсом не менее трех месяцев, с последующей отменой. Во время их приема яичники неактивны, а после отмены препарата начинают работать с двойной силой, поэтому овуляция в 80% происходит в первый цикл после прекращения КОК и возможна беременность.
  4. Стимуляция овуляции. Процедура индукции овуляции заключается в приеме нескольких групп гормональных препаратов по определенной схеме, которую назначает врач. Стимуляция проводится под строгим наблюдением доктора и контроля по УЗИ. Назначается препарат «Клостилбегит», позволяющий запустить процесс созревания фолликулов, затем проводится инъекция ХГЧ – для разрыва фолликула и выхода из него созревшей яйцеклетки. Препараты, содержащие прогестерон, назначают непосредственно после овуляции, с целью создания оптимальных условий для прикрепления оплодотворенной яйцеклетки и поддержки беременности (если она наступила).
  5. Лапароскопия. Процедура основана на удалении кист на яичниках, путем хирургического вмешательства. При синдроме поликистозных яичников этот метод является наиболее эффективным, поскольку в 95% позволяет женщине забеременеть в течение первых 3-6 месяцев.
  6. ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение). Этот способ является самым сложным и дорогостоящим, однако даёт большие шансы как забеременеть при СПКЯ. Он основан на подсадке оплодотворенной яйцеклетки в полость матки женщины. ЭКО используется при синдроме поликистозных яичников, когда другие методы зачатия не дали результатов.

В устранении проявлений поликистоза и его лечении хорошо зарекомендовали себя лекарственные травы «Боровая матка» и «Красная щетка», а также различные БАДы, содержащие экстракты карликовой пальмы, корня солодки и шалфея. Стоит знать, что самолечение опасно для здоровья, поэтому перед приемом препаратов и трав важно проконсультироваться с врачом.

В современной медицине поликистоз яичников – это не приговор, ведь существует множество проверенных и доказанных методов, с помощью которых можно забеременеть.

Если женщине удалось забеременеть с помощью вышеприведённых методов – это лишь половина успеха, следующая цель благополучное течение беременности. Известно, что у женщин с поликистозом яичников риск самопроизвольного прерывания беременности в три раза выше, чем у здоровых будущих мам. Врач, который будет наблюдать женщину на протяжении беременности, ссылаясь на имеющийся синдром поликистозных яичников, назначает курс препаратов, с целью предотвращения выкидыша и преждевременных родов.

Будущим мамам иногда назначают «Метформин» и «Дексаметазон» (дозировка подбирается врачом, исходя из результата анализов и особенностей организма женщины), с целью предотвращения выкидыша и развития гестационного диабета. Поскольку синдром поликистозных яичников ограничивает способность регулирования инсулина в крови, важно придерживаться низкоуглеводной диеты, которая заключается в уменьшении потребления простых углеводов (сладкого, мучного). Можно ли забеременеть при поликистозе яичников зависит от каждого конкретного случая.

Действительно, соответственно патологическим процессам, проходящим в организме женщины при диагнозе синдрома поликистозных яичников, возникают проблемы с менструальным циклом, соответственно и с беременностью. Этот диагноз становится причиной бесплодия многих семейных пар до тех пор, пока они не попадут к квалифицированному специалисту, который назначит им соответствующую лечебную терапию.

Форумы состоявшихся и еще будущих мамочек пестрят разнообразием обсуждений на тему «как забеременеть при СПКЯ», отзывы пополняются ежедневно и содержат множество разных советов с указанием медицинских центров, врачей, методик диагностики и терапии.

ПОДРОБНОСТИ:   Хиджама от бесплодия у мужчин и женщин: точки постановки

Лечение бесплодия с помощью ЭКО при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), схема стимуляции яичников

Большинство женщин оставляют положительные отзывы в плане наступления беременности о приеме гормональных препаратов и лапароскопических вмешательствах.

Среди гормональных препаратов наиболее часто назначаемыми у таких пациенток стали комбинированные оральные с выраженно антиандрогенной активностью: Джес, Диане-35. Некоторые хвалят лечение СПКЯ регулоном, и планирования беременности, и отзывы зависят от индивидуальных особенностей организма женщины, своевременности обращения за медицинской помощью, а так же качества назначенного лечения.

Так же крайне положительными отзывы оказались по поводу довольно простого, но действенного способа нормализации гормонального фона и уменьшения клинической симптоматики синдрома поликистозных яичников – изменение рациона питания женщины в сторону увеличения белкового компонента диеты и снижения углеводной составляющей. В некоторых случаях по отзывам, оставленным женщиной, которая прошла и один и другой этапы, можно отметить более показательные эффекты от коррекции образа жизни. Однако, все индивидуально и требует определенного подхода в каждом конкретном случае.

Так же большое количество положительных отзывов получают лапароскопические методики лечения бесплодия при синдроме поликистозных яичников. А именно это касается лапароскопического дриллинга, а так же клиновидной резекции яичников. После таких оперативных вмешательств беременность наступает у 80% женщин.

Главное в борьбе с данным недугом – это своевременное обращение к врачу и начало комплексной терапии. Можно ли забеременеть при поликистозе яичников и нерегулярных месячных можно сказать только после обследования и консультации специалиста.

Дополнительное обследование касается других причин ановуляции.

Частые причины вторичное аменореи (отсутствия менструации):

  • Раннее истощение яичников
  • Гиперпролактинемия
  • Аменорея, связанная с потерей веса или с занятиями спортом
  • Гипогонадотропный гипогонадизм

Обычно при поликистозе процесс первоначального роста фолликулов не нарушен. Но затем его развитие останавливается. Отсутствует овуляция. Поэтому начинается обратное развитие фолликулов (атрезия). Иногда яйцеклетки все-таки созревают, но не могут покинуть плотную капсулу.

Фото: беременность спкя

Уровень ЛГ на ранней фолликулярной фазе превышающий 10 мкЕД/мл негативно воздействует на яйцеклетку, эндометрий, эмбрион и увеличивает вероятность выкидыша.

Крайне редко возможна спонтанная овуляция. Так что небольшой шанс на естественную беременность всё же имеется.

Клинические признаки и симптомы

Как определить была или нет овуляция?

  1. Измерение прогестерона.

Прогестерон образуется в желтом теле. Желтое тело появляется на месте овулировавшего фолликула.

Повышение прогестерона до 30нмоль/л говорит о наличии овуляции. Обычно он максимально повышен на 20-21 день цикла (на 7 день после овуляции). Но при нерегулярном цикле бывает сложно выбрать правильный день для измерения прогестерона.

  1. УЗИ яичников.

Обычно требуется измерить несколько раз в течение менструального цикла. Наблюдает за ростом фолликулов, а потом регистрируют и желтое тело.

  1. Измерение ЛГ

ЛГ повышается за 36 часов до овуляции. Измерить его можно с помощью тестов на овуляцию или сдав кровь (что более достоверно).

Есть одна проблема. При СПКЯ ЛГ итак повышен, поэтому возможна ложная диагностика овуляции.

Для СПКЯ характерен полиморфизм клинических и лабораторных признаков.

Фото:  при поликистозе яичников можно забеременеть

— олигоменорея;

— дисфункциональные маточные кровотечения;

— вторичная аменорея;

■ ановуляция;

■ бесплодие;

■ гирсутизм;

■ нарушение жирового обмена.

Лечение бесплодия при СПКЯ.

Наступление беременности.

При применении кломифена у большинства пациенток развивается периферический антиэстрогенный эффект, заключающийся в отставании роста эндометрия от роста фолликула и снижении количества цервикальной слизи.

При применении гонадотропинов, особенно менотропинов, возможно развитие СГЯ.

Назначение агонистов ГнРГ повышает риск развития СГЯ, также могут отмечаться симптомы дефицита эстрогенов — приливы, сухость кожи и слизистых оболочек.

— Результат любого этапа напрямую зависит от того, насколько тщательно проведено предварительное обследование и выявлены все имеющиеся проблемы. Также важно скорректировать то, что в наших силах.

Например, довольно часто поликистоз сопровождается избыточным весом. Это не только эстетическая проблема, лишние килограммы влияют на возможность зачатия, усложняют период вынашивания и рождения ребенка. Поэтому перед тем как приступать к основному лечению бесплодия, желательно обратиться к специалистам и скорректировать свой вес.

Фото: спкя кто забеременел

Более того, есть реальные примеры, когда одно лишь снижение массы тела приводило к восстановлению овуляции, и женщина самостоятельно беременела. Также необходимо оценить все прочие риски, в особенности проходимость маточных труб, гормональный статус, состояние эндокринной системы женщины. И, конечно, не забыть о показателях спермограммы супруга.

Только после получения и анализа всех необходимых данных о состоянии здоровья супружеской пары можно приступать непосредственно к лечению.

Первый этап — это применение гормональных препаратов для нормализации работы яичников и восстановления процесса созревания яйцеклеток. Если не удалось добиться успеха в первом цикле, можно применять этот метод несколько раз.

В некоторых случаях имеет смысл сочетать гормональную стимуляцию с процедурой инсеминации. Этот комбинированный подход позволяет лучше контролировать процесс оплодотворения и значительно повышает шансы наступления беременности.

Снижение веса.

С одной стороны, это просто, с другой, может представлять очень сложную задачу.

Как мы уже говорили выше, высокие уровни инсулина усугубляют развитие СПКЯ, лишний вес способствует инсулинорезистентности и как следствие ведет к повышению инсулина. Нормализация веса тела, по крайней мере, до индекса массы тела ниже 30 кг/м2 (норма 19-25 кгм2) помогает восстановить менструальный цикл, улучшает результативность всех видов лечения бесплодия, ведет к снижению уровня инсулина и тестостерона. Даже небольшое, 5%-снижение веса ведет к уменьшению жировой ткани, повышает чувствительность к инсулину и способствует восстановлению овуляции.

Стойкой нормализации веса тяжело добиться без изменения образа жизни. Требуется коррекция характера питания и уровня физической активности. В ряде случаев может понадобиться медикаментозная поддержка или хирургическое лечение.

Необходимо обращать внимание на безопасность медикаментозных препаратов, т.к. основная цель это беременность.

Лечение ановуляции

  1. Клостилбегит.

Антиэстрогены используются для лечения ановуляции очень давно. Наиболее известный антиэстроген – клостилбегит. Обычно с него начинают лечение ановуляции при СПКЯ.  Регуляция работы яичников осуществляется из гипофиза и гипоталамуса (структуры, которые находятся в головном мозге). Гипофиз и гипоталамус оценивают уровень эстрогенов в крови, если он низкий дается сигнал усилить работу яичников, если он высокий, то яичники отдыхают.

Цель стимуляции овуляции смоделировать физиологические изменения в организме и вызвать рост 1-2 фолликулов.

Клостилбегит (кломифен) вызывает овуляцию примерно у 70-80% пациентов. Эффективность терапии клостилбегитом довольно высокая. Беременность наступает у 15% женщин в течение одного цикла и у 67% через 6 месяцев лечения. Однако при наличии других причин бесплодия достигнуть этих цифр сложно.

Если удалось достигнуть овуляции в течении 3-6 циклов, но беременность не наступила, необходимо рассмотреть и другие варианты лечения.

Побочные эффекты клостилбегита:

  • нарушения зрения
  • приливы
  • вздутие живота
  • смена настроения
  • нагрубание молочных желез
  • головокружение
  • тошнота

При стимуляции клостилбегитом существует риск многоплодия, около 6-11%.

Часть пациентов с СПКЯ не реагирует на клостилбегит. В этом случае говорят о кломифенрезистентности. Помочь этим пациентам могут метформин (сиафор), ингибиторы ароматазы, гонадотропины и хирургическое лечение.

  1. Гонадотропины.

Гонадотропины назначают в случаях, когда отсутствует положительный эффект от клостилбегита. Кроме того, их используют при наличии побочных эффектов от клостилбегита.

Начинают обычно с малых доз, цель получение 1-2 фолликула. Основной минус гонадотропинов – высокая стоимость препаратов, по сравнению с клостилбегитом.

ПОДРОБНОСТИ:   Барсучий жир для потенции у мужчин и от простатита

Прогноз

■ клинико-гормональных особенностей течения заболевания;

■ возраста женщины;

■ адекватности подготовительной терапии;

■ правильности подбора схемы индукции овуляции.

У 30% молодых женщин с недлительным анамнезом заболевания удается достичь наступления беременности после подготовительного лечения без проведения индукции овуляции.

Эффективность стимуляции овуляции кломифеном не превышает 30% беременностей на женщину, 40% пациенток с СПКЯ являются кломифенрезистентными.

Применение менотропина и урофоллитропина позволяет достичь беременности у 45—50% женщин, однако эти ЛС повышают риск развития осложнений индукции овуляции.

Использование фоллитропина альфа по сравнению с менотропинами позволяет уменьшить риск развития СГЯ, многоплодной и неразвивающейся беременности в 3 раза.

Наиболее эффективными являются схемы с применением агонистов ГнРГ, позволяющие избежать «паразитарных» пиков ЛГ — до 60% беременностей на женщину, однако при использовании этих ЛС отмечается наиболее высокий риск развития осложнений — тяжелые формы СГЯ, многоплодие.

Применение антагонистов ГнРГ не менее эффективно, но не сопряжено с высоким риском развития СГЯ.

Этиология и патогенез

Этиология СПКЯ до настоящего времени остается предметом научной дискуссии. Предполагают наличие генетически обусловленных дефектов, вызывающих нарушения функции в различных звеньях системы гипоталамус — гипофиз — яичники — надпочечники.

Так, известны генетические мутации, приводящие к повреждению рецептора инсулина, следствием чего является развитие СПКЯ на фоне инсулинорезистентности.

Мутация гена, кодирующего фермент 21-гидрокси-лазу, приводит к развитию вторичного СПКЯ на фоне надпочечниковой гиперандрогении.

■ стресс;

■ хроническая инфекция;

■ ожирение.

Патогенез СПКЯ остается неясным, несмотря на большое количество исследований в этой области.

Ведущей является центральная теория патогенеза, согласно которой патологическое состояние объясняется нарушениями пульсирующего ритма выделения ГнРГ и, как следствие, количественными изменениями секреции гонадотропных гормонов: ЛГ и ФСГ.

Синдром поликистозных яичников – стимуляция овуляции

В ряде исследований убедительно доказано, что определенную роль в патогенезе СПКЯ играет инсулинорезистентность и, как следствие, гиперинсулинемия, приводящая к усилению продукции яичниковых андрогенов.

Длительно существующая дисфункция коркового вещества надпочечников, обусловленная генетическими мутациями, также может способствовать нарушению центральной регуляции функции яичников и приводить к развитию вторичного СПКЯ.

■ нарушение функциональной активности периферической железы — яичника, надпочечника или деятельности центральных структур;

■ нарушение циклической секреции ГнРГ;

■ нарушение секреции гонадотропных гормонов гипофиза;

■ нарушение фолликулогенеза и стероидогенеза в яичниках;

■ усугубление дисфункции гипоталамогипофизарных структур.

Вследствие этого процесса разрушаются механизмы реализации прямых и обратных связей в гипоталамо-гипофизарнояичниковой системе, фолликулярный аппарат яичников подвергается воздействию асинхронных выбросов гонадотропинов, в результате чего стимулируется рост множества фолликулов, находящихся на разных стадиях развития и обладающих различной чувствительностью к гонадотропинам.

Часть фолликулов атрезируется, часть — лютеинизируется под воздействием ЛГ, яичники кистозно изменяются, капсула их утолщается.

Клинические признаки и симптомы

Для СПКЯ характерен полиморфизм клинических и лабораторных признаков.

Наиболее часто встречается сочетание следующих симптомов:

■ нарушение менструального цикла:

— олигоменорея;

— дисфункциональные маточные кровотечения;

— вторичная аменорея;

■ ановуляция;

■ бесплодие;

■ гирсутизм;

■ нарушение жирового обмена.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Обязательно проводится гормональное исследование: на 3—5-й день менструальноподобной реакции исследуют уровни в крови ЛГ, ФСГ, пролактина, тестостерона, надпочечниковых андрогенов — дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭА-С), 17-оксипрогестерона.

Для СПКЯ характерны индекс ЛГ/ФСГ более 2,5—3 за счет повышения уровня ЛГ, гиперандрогенемия.

При УЗИ определяются увеличенные яичники, множество кист диаметром 8— 10 мм, уплотнение стромы, утолщение капсулы.

Измерение индекса массы тела и отношения окружности талии к окружности бедер (в норме 0,8 и менее) проводят для выявления инсулинорезистентности.

Дополнительно при подозрении на инсулинорезистентность проводят тест на толерантность к глюкозе с определением уровней инсулина и глюкозы до нагрузки и после нее.

При подозрении на надпочечниковое происхождение СПКЯ рекомендуется:

■ генетическая консультация;

■ HLA-генотипирование;

■ обследование супруга для исключения носительства мутации гена, кодирующего фермент 21-гидроксилазу, и выявление риска рождения ребенка, больного адреногенитальным синдромом.

Для исключения других факторов бесплодия показано:

■ исследование проходимости маточных труб;

■ исследование спермограммы супруга. 

С целью дифференциальной диагностики источника гиперандрогении проводят пробу с адренокортикотропным гормоном (АКТГ), для выявления центральных нарушений — пробу с дифенином.

Пробу с АКТГ проводят для дифференциальной диагностики с гиперандрогенией, вызванной мутацией гена, кодирующего фермент 21-гидроксилазу в надпочечниках (диагностика стертых и латентных форм адреногенитального синдрома):

Тетракозактид в/м 1 мг, однократно.

До введения ЛС и через 9 ч в сыворотке крови определяют уровень кортизола и 17-оксипрогестерона, по специальной формуле вычисляют коэффициент, значения которого не должны превышать 0,069. При отрицательной пробе пациент не является носителем мутации гена 21-гидроксилазы.

Пробу с фенитоином проводят для выявления центральных форм поликистоза яичников и определения возможности лечения с помощью ЛС нейромедиаторного действия:

Фенитоин внутрь 0,117 г 3 р/сут, 3 сут.

Уровень ЛГ и тестостерона определяют до приема фенитоина и после окончания приема. Проба считается положительной, если происходит снижение уровня ЛГ и тестостерона.

Дифференциальный диагноз

Необходимо проводить дифференциальную диагностику СПКЯ с другими заболеваниями, при которых имеются нарушение менструального цикла, гиперандрогения и бесплодие, — адреногенитальным синдромом, опухолями надпочечников и яичников, синдромом Иценко—Кушинга.

Клинические рекомендации

Лечение бесплодия при СПКЯ проводят в 2 этапа:

■ первый этап — подготовительный;

■ второй этап — стимуляция овуляции.

Подготовительный этап

Схемы подготовительной терапии зависят от клинико-патогенетической формы СПКЯ.

При СПКЯ и ожирении показаны ЛС, способствующие снижению инсулинорезистентности.

ЛС выбора:

Метформин внутрь 500 мг 3 р/сут, 3—6 мес. 

Альтернативные ЛС:

Орлистат внутрь 120 мг 3 р/сут, 3—6 мес.

При яичниковой форме СПКЯ и высоком уровне ЛГ применяют ЛС, способствующие снижению чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы до полного подавления функции яичников (уровень эстрадиола в сыворотке крови менее 70 пмоль/л).

ЛС выбора:

Бусерелин, спрей, 150 мкг в каждую ноздрю 3 р/сут с 21-го или 2-го дня менструального цикла, 1—3 мес или

Лейпрорелин п/к 3,75 мг 1 раз в 28 сут с 21-го или 2-го дня менструального цикла, 1—3 мес или

Трипторелин п/к 3,75 мг 1 раз в 28 сут или 0,1 мг 1 р/сут с 21-го или

2- го дня менструального цикла, 1—3 мес.

Альтернативные ЛС:

Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла,

3— 6 мес или Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь

35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 3—6 мес. 

Принципиального значения применение агонистов ГнРГ с 21-го или 2-го дня цикла не имеет, однако 1-я схема предпочтительнее, т.к. при ее использовании не образуются кисты яичников. При назначении со 2-го дня цикла фаза активации, предшествующая фазе подавления, в механизме действия агониста ГнРГ совпадает с фолликулиновой фазой цикла и может вызвать образование кист в яичниках.

При надпочечниковой форме СПКЯ показано назначение ГКС:

Дексаметазон внутрь 0,25—1 мг

1 р/сут, 3—6 мес или Метилпреднизолон внутрь 2—8 мг

1 р/сут, 3—6 мес или Преднизолон внутрь 2,5—10 мг 1 р/сут, 3—6 мес.

При центральной форме СПКЯ применяют противосудорожные ЛС.

ЛС выбора:

Фенитоин внутрь 0,117 г 1—2 р/сут, 3—6 мес.

Альтернативные ЛС:

Карбамазепин внутрь 100 мг 2 р/сут, 3—6 мес.

Индукция овуляции

На втором этапе проводят индукцию овуляции.

ЛС и схемы их введения определяют с учетом клинико-лабораторных характеристик пациенток. Во время индукции овуляции проводят тщательное наблюдение за стимулированным циклом с использованием УЗИ и гормонального профиля.

ПОДРОБНОСТИ:   Лечение у бабок бесплодия - Бесплодие

Индукция овуляции кломифеном показана при недлительном анамнезе заболевания у молодых женщин с достаточным уровнем эстрогенов (эстрадиол сыворотки крови 150 пмоль/л и более) и невысоких значениях ЛГ (15 МЕ/л и менее): Кломифен внутрь 100 мг 1 р/сут, в одно и то же время суток, с 5-го по 9-й день менструального цикла. Контрольное УЗИ проводят на 10-й день цикла, оценивают диаметр доминантного фолликула   и   толщину эндометрия. В дальнейшем УЗИ проводят через день, при размере лидирующего фолликула более 16 мм — ежедневно.

Альтернативные ЛС (при выраженном антиэстрогенном эффекте):

Кломифен внутрь 100 мг 1 р/сут, в одно и то же время суток, с 5-го по 9-й день менструального цикла 

Эстрадиол внутрь 2 мг 2 р/сут с 10-го по 15-й день менструального цикла или

Этинилэстрадиол внутрь 50 мкг

2 р/сут с 10-го по 15-й день менструального цикла

Кломифен внутрь 100 мг 1 р/сут, в одно и то же время суток, с 3-го по 7-й день менструального цикла

Менотропины в/м 75—150 МЕ 1 р/сут, в одно и то же время суток, с 7— 8-го дня менструального цикла или Фоллитропин альфа в/м 75—150 МЕ 1 р/сут, в одно и то же время суток, с 7—8-го дня менструального цикла.

Стимуляция овуляции гонадотропинами показана в отсутствие адекватного фолликулогенеза после стимуляции кломифеном, при наличии выраженного периферического антиэстрогенного эффекта, недостаточной эстрогенной насыщенности. Может проводиться как у молодых пациенток, так и у женщин в позднем репродуктивном возрасте.

ЛС выбора:

Менотропины в/м 150—225 МЕ

1 р/сут, в одно и то же время суток, с 3—5-го дня менструального цикла, 7—15 сут или Урофоллитропин в/м 150—225 МЕ

1 р/сут, в одно и то же время суток, с 3—5-го дня менструального цикла, 7—15 сут.

Альтернативные ЛС (при высоком риске СГЯ):

Фоллитропин альфа в/м 100—150 МЕ, в одно и то же время суток, 1 р/сут с 3—5-го дня менструального цикла, 7—15 сут.

Индукция овуляции гонадотропинами с применением агонистов ГнРГ показана при СПКЯ с высоким уровнем ЛГ в сыворотке крови (более 15 МЕ/л).

ЛС выбора:

Бусерелин, спрей, 150 мкг в каждую ноздрю 3 р/сут с 21-го дня менструального цикла или 

Лейпрорелин п/к 3,75 мг однократно на 21-й день менструального цикла или

Трипторелин п/к 3,75 мг однократно на 21-й день менструального цикла или 0,1 мг 1 р/сут с 21-го дня менструального цикла

Менотропины в/м 225—300 МЕ

1 р/сут, в одно и то же время суток, со 2—3-го дня последующего менструального цикла. 

Альтернативные ЛС (при высоком риске СГЯ):

Менотропины в/м 150—225 МЕ 1 р/сут, в одно и то же время суток, со 2— 3-го дня менструального цикла или

Фоллитропин альфа в/м 150—225 МЕ 1 р/сут, в одно и то же время суток, со 2—3-го дня менструального цикла

Ганиреликс п/к 0,25 мг 1 р/сут

с 5—7-го дня применения гонадотропинов (при достижении доминантным фолликулом размеров 13—14 мм) или

Цетрореликс п/к 0,25 мг 1 р/сут с 5— 7-го дня применения гонадотропинов (при достижении доминантным фолликулом размеров 13—14 мм). 

Индукция овуляции также показана пациенткам позднего репродуктивного возраста (при слабом ответе яичников на гонадотропные ЛС). 

ЛС выбора:

Менотропины в/м 225 МЕ 1 р/сут, в одно и то же время суток, с 3—5-го дня менструального цикла

Трипторелин п/к 0,1 мг 1 р/сут со 2-го дня менструального цикла. Альтернативные ЛС:

Трипторелин п/к 0,1 мг 1 р/сут со  2-го дня менструального цикла

Фоллитропин альфа в/м 200—225 МЕ 1 р/сут, в одно и то же время суток, с 3—5-го дня менструального цикла. 

Во всех схемах с применением гонадотропинов адекватность дозы последних оценивают по динамике роста фолликулов (в норме 2 мм/сут). При медленном росте фолликулов дозу увеличивают на 75 МЕ, при слишком быстром росте — снижают на 75 МЕ.

Во всех схемах при наличии зрелого фолликула диаметром 18—20 мм, толщине эндометрия не менее 8 мм терапию прекращают, назначают:

Гонадотропин хорионический в/м 10 000 ЕД, однократно. 

После констатации овуляции проводят поддержку лютеиновой фазы цикла.

ЛС выбора:

Дидрогестерон внутрь 10 мг

1— 3 р/сут, 10—12 сутили Прогестерон внутрь 100 мг

2— 3 р/сут, или во влагалище 100 мг 2—3 р/сут, или в/м 1 мл 25% р-ра

1 р/сут, 10—12 сут. 

Альтернативные ЛС (в отсутствие СГЯ): 

Гонадотропин хорионический в/м 1500—2500 ЕД 1 р/сут на 3-й, 5-й и 7-й дни лютеиновой фазы.

Оценка эффективности лечения

Наступление беременности.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При применении кломифена у большинства пациенток развивается периферический антиэстрогенный эффект, заключающийся в отставании роста эндометрия от роста фолликула и снижении количества цервикальной слизи.

При применении гонадотропинов, особенно менотропинов, возможно развитие СГЯ.

Назначение агонистов ГнРГ повышает риск развития СГЯ, также могут отмечаться симптомы дефицита эстрогенов — приливы, сухость кожи и слизистых оболочек.

Ошибки и необоснованные назначения

Не допускается проведение индукции овуляции любыми ЛС без ультразвукового мониторинга.

Нецелесообразно начинать индукцию овуляции при наличии кистозных образований в яичниках диаметром более 15 мм, толщине эндометрия более 5 мм.

Индукция овуляции кломифеном не показана в следующих ситуациях:

■ при гипоэстрогении (уровень эстрадиола в сыворотке крови менее 150 пмоль/л);

■ после предварительной подготовки агонистами ГнРГ (в результате снижения чувствительности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы развивается гипоэстрогения);

■ женщинам старшего репродуктивного возраста при длительном анамнезе заболевания и высоком уровне ЛГ в сыворотке крови (более 15 МЕ/л).

Нецелесообразно увеличивать дозу кломифена до 150 мг/сут при проведении повторных курсов стимуляции, т.к. при этом усиливается негативный периферический антиэстрогенный эффект.

Не рекомендуется проводить подряд более 3 курсов стимуляции кломифеном, при неэффективности лечения необходимо применять гонадотропины.

Нерационально проводить индукцию овуляции менотропинами без включения в схемы агонистов ГнРГ при высоких уровнях ЛГ (более 15 МЕ/л), т.к. образуются «паразитарные» пики ЛГ, приводящие к лютеинизации неовулирующих фолликулов.

Не рекомендуется проводить длительную подготовку агонистами ГнРГ перед индукцией овуляции у женщин старше 35 лет из-за риска гиперторможения репродуктивной системы.

Нецелесообразно применять схемы с агонистами ГнРГ при высоком риске развития СГЯ.

При возникновении СГЯ не показана поддержка лютеиновой фазы цикла менотропинами.

Прогноз

Эффективность лечения бесплодия при СПКЯ зависит от:

■ клинико-гормональных особенностей течения заболевания;

■ возраста женщины;

■ адекватности подготовительной терапии;

■ правильности подбора схемы индукции овуляции.

У 30% молодых женщин с недлительным анамнезом заболевания удается достичь наступления беременности после подготовительного лечения без проведения индукции овуляции.

Эффективность стимуляции овуляции кломифеном не превышает 30% беременностей на женщину, 40% пациенток с СПКЯ являются кломифенрезистентными.

Применение менотропина и урофоллитропина позволяет достичь беременности у 45—50% женщин, однако эти ЛС повышают риск развития осложнений индукции овуляции.

Использование фоллитропина альфа по сравнению с менотропинами позволяет уменьшить риск развития СГЯ, многоплодной и неразвивающейся беременности в 3 раза.

Наиболее эффективными являются схемы с применением агонистов ГнРГ, позволяющие избежать «паразитарных» пиков ЛГ — до 60% беременностей на женщину, однако при использовании этих ЛС отмечается наиболее высокий риск развития осложнений — тяжелые формы СГЯ, многоплодие.

Применение антагонистов ГнРГ не менее эффективно, но не сопряжено с высоким риском развития СГЯ.


Adblock
detector