31.10.2018      75      Комментарии к записи Пособие для врачей и интернов ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра акушерства и гинекологии Факультет повышения отключены
 

Пособие для врачей и интернов ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра акушерства и гинекологии Факультет повышения


ЯРОСЛАВЛЬ

доцент, к.м.н. М.В.Хитров, профессор, д.м.н. M.Б.Охапкин, асс.И.Н.Ильяшенко (кафедра акушерства и гинекологии Ярославской Государственной медицинской академии заведующий кафедрой профессор М. Б. Охапкин).

профессор О. А. Латышев, заведующий кафедрой поликлинической терапии лечебного факультета ЯГМА.

Методическое пособие рекомендовано Методическим советом по последипломному образованию Ярославской Государственной медицинской академии. Утверждено центральнокоординационным советом академии. Рекомендовано Правлением Ярославской ассоциации акушеров-гинекологов.

ОГЛАВЛЕНИЕ.

Наименование раздела. стр.

I. Введение. 3 II. Потребность в железе при беременности. 3 III. Распределение железа в организме. 4 IV. Железодефицитная анемия. 5 V. Профилактика анемии у беременных. 8 VI. Лечение железодефицитной анемии. 9 VII. Мегалобластная анемия. 15 VIII. Литература. 19 IX. Приложение. 20 I. Введение.

Под анемией (малокровием) понимают снижение общего количества гемоглобина, чаще всего проявляющееся уменьшением его концентрации в единице объема крови. В большинстве случаев анемия сопровождается падением содержания эритроцитов. Это определение с гематологической точки зрения. В клиническом аспекте анемией называют состояние крови, которое внешне проявляется более или менее выраженной бледностью кожных покровов и видимых слизистых.

Частота анемий у беременных довольно высока и колеблется от 15% до 30%. По данным МЗ РФ за последние 10 лет частота увеличилась в 6,3 раза. Около 90% всех анемий у беременных приходится на долю железодефицитной (ЖДА). По некоторым авторам анемией страдает примерно 56% беременных в зависимости от места жительства и социальноэкономического положения.

Ярославлю 11,9%.

При дефиците железа у беременных возникает не только железодефицитная анемия, но и другие нарушения: вследствие снижения синтеза миоглобина развивается быстрая утомляемость, слабость, возможна потеря аппетита, одышка и отеки, из-за нарушения активности миелопероксидаз лейкоцитов возникают нарушения иммунитета.

Однако мнения акушеров по практическому значению анемии расходятся. Многие считают, что ЖДА не оказывает отрицательного воздействия на развитие беременности и течение родов, так как увеличение ОЦК и количества эритроцитов обеспечивает достаточное кровоснабжение фетоплацентарной системы и улучшает переносимость кровопотери в родах.

Сам плод мало чувствителен к анемическому состоянию матери, так как его рост, вес и гематологические показатели не отклоняются от нормы. Поэтому акушеры считают, что вызванные дефицитом железа нарушения приходятся исключительно на долю матери. Поскольку при низком уровне гемоглобина кровопотеря в родах переносится хуже, тяжелая анемия у беременных сопровождается повышенным риском осложнений и материнской смертности.

Удовлетворительное состояние плода отмечается, тем не менее, только при нетяжелых формах анемии. Выраженный дефицит железа способствует увеличению риска преждевременных родов, задержке роста плода. Следует отметить, что плод не испытывает недостатка в ионах железа, т.к. оно активно транспортируется через плаценту от матери.

ПОДРОБНОСТИ:   Психосоматика папилломы и бородавки: методы лечения

Однако, при тяжелом дефиците железа у матери, особенно в последние два месяца беременности, новорожденные склонны к ранним детским анемиям, инфекциям пищеварительной системы и дыхательных путей.

II. Потребность в железе при беременности.

Ежедневная потребность взрослого человека в железе составляет около 2 мг. Обычная диета обеспечивает от 5 до 15 мг основного железа в день, из них в желудочно-кишечном тракте всасывается лишь 10% (0,5-1,5мг). Такого количества железа, поступающего с пищей, достаточно для компенсации ежедневных затрат (потери с мочой, потом, желчью), а также потерь, связанных с менструальным кровотечением. Во время беременности потребность в железе повышается до 15 — 18 мг/сут в связи с усилением эритропоэза у беременной и ростом плода.

Поступление железа за всю беременность составляет 760 мг в основном с пищей.

Недостающие 460 мг восполняются за счет запасов железа в организме или при приеме препаратов железа. Однако это восполнение возможно, если запасы не истощены из-за обильных и длительных менструаций предшествующих беременности или следующих друг за другом беременностей, кровотечения в течение беременности. Многоплодная беременность и длительная лактация также способствуют истощению депо железа.

III. Распределение железа в организме.

• составляет в среднем 10-27 мкмоль/л, а общее его количество в организме около 3-4 мг.

• представляет собой пластический субстрат, непрерывно поступающий в костный мозг для синтеза гемоглобина, в ткани для клеточного дыхания, в органы депо для пополнения запасов.

• по уровню СЖ можно судить о дефиците или насыщенности организма железом, о функциональной способности кроветворения, о состоянии депо железа.

• определять СЖ можно только в случае, если беременная, по крайней мере, в течение 72 ч не принимала препараты железа.

• Ферритина — комплекса из трехвалентного железа и протеина апоферритина.

ПОДРОБНОСТИ:   Карловы Вары - Лечение на курорте Карловых Варах.

• Гемосидерина — также комплекс железа и апоферритина, но с большим содержанием железа и меньшим белка, в результате чего соединение становится нерастворимым.

Функциональное назначение резервного железа заключается в поддержании на постоянном уровне концентрации сывороточного железа. При необходимости оно в виде ферритина быстро высвобождается из депо, связывается с трансферрином и поступает в костный мозг.

• относится к b-глобулинам сыворотки и, единственный, обладает способностью транспортировать железо.

• благодаря трансферрину железо непрерывно высвобождается из органов-депо и снова депонируется в них.

• количественные вариации трансферрина в нормальных условиях зависят от степени насыщения организма железом, главным образом от насыщения депо. Они совершенно независимы от колебаний других белковых фракций сыворотки.

• в норме концентрация трансферрина в плазме составляет 250 мг/дл, что позволяет плазме связывать 250-400 мкг железа на 100 мл плазмы. Это так называемая общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС). В норме трансферрин насыщен железом на 20-45%.

• при насыщении трансферрина железом менее чем на 15% образование эритроцитов в костном мозге снижается. Образующиеся в таких условиях красные кровяные клетки имеют небольшие размеры (микроцитоз) и меньшее содержание пигмента (гипохромия).

IV. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Каждая беременность приводит к истинному дефициту железа, но его размеры и проявления зависят от возможности организма осуществить относительную компенсацию.

Вначале организм беременной удовлетворяет свои повышенные требования при помощи железа сэкономленного за счет отсутствия менструаций, затем мобилизует депо и, наконец, повышает резорбцию до 3 мг.

1. Истощение запасов железа.

3. Истинная железодефицитная анемия (ЖДА).

1. Истощение запасов железа без явных признаков ЖДА обычно происходит в I триместре, что можно установить путем определения плазменного ферритина, содержание которого находится в равновесии с запасом железа в костном мозге.

Ферритин определяют радиоиммунологическим методом. Нормальные показатели составляют 100 60 нг/мл, а любой показатель ниже 20 нг/мл указывает на недостаточное накопление железа. Сниженный уровень сывороточного ферритина в начале беременности является прогностическим фактором возможного развития ЖДА.

Состояние, связанное с кроветворением в условиях недостаточности железа, но без явных признаков ЖДА диагностируется по определению железосвязывающей способности трансферрина (в норме 45-75 мкмоль/л) и концентрации сывороточного железа (в норме 13-30 мкмоль/л). ОЖСС прогрессивно увеличивается с нарастанием тяжести железодефицитного состояния, а концентрация СЖ снижается. В результате эти противоположные изменения приводят к уменьшенному насыщению трансферрина железом (менее 15%).

ПОДРОБНОСТИ:   Гинеколог в Липецке. Женская консультация

Эти изменения предшествуют появлению значительных морфологических изменений в эритроцитах и происходят до того, как станет очевидным снижение гемоглобина и гематокрита.

уменьшение среднего эритроцитарного объема (СЭО), среднего клеточного гемоглобина (СКГ), средней концентрации клеточного гемоглобина (СККГ). Для этого сотояния характерны гипохромия и микроцитоз. Наблюдаются также изменения железосвязывающей способности сыворотки и концентрации сывороточного железа.

3. А н е м и я — позднее проявление железодефицитного состояния, поэтому распознавание ее возможно и без применения сложных и дорогостоящих лабораторных исследований.

Концентрация гемоглобина у отдельного человека зависит в значительно большей степени от сложных взаимоотношений между массой эритроцитов и объемом плазмы, чем от недостатка железа. Внедрение в практику электронных счетчиков крови (гематологических анализаторов Sysmecs) дает возможность использования более точных критериев определения анемии.

Дифференциальная диагностика.

Проводится в первую очередь с физиологическим разведением крови, связанным с увеличением объема циркулирующей крови. Поскольку объем плазмы увеличивается примерно на 1000 мл, а объем эритроцитов только на 300 мл, возникает относительная «анемия», которая достигает максимума в III триместре (hyperplasmia gravidarum). При многоплодной беременности повышение объема крови носит более выраженный характер — 2000-3000 мл.

Это приводит к падению содержания гемоглобина примерно до 110 г/л и гематокрита до 0,30.

Некоторые авторы считают нижней границей физиологической гемодилюции 100 г/л гемоглобина и 3,0 млн. эритроцитов.

• параллельное уменьшение гемоглобина и эритроцитов, вследствие чего цветовой показатель сохраняется в пределах 1,0 или, по крайней мере, не снижается ниже 0,85.

• отсутствуют изменения эритроцитов, обусловленные железодефицитным состоянием (анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз, гипохромия).

• периферическая кровь характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом, лимфопенией, отсутствием эозинофилов, умеренным снижением тромбоцитов (до 150 000).

• клинически это состояние протекает бессимптомно.

Оценка тяжести анемии.

По степени снижения гемоглобина по М. М.


Adblock
detector