31.10.2018      21      Комментарии к записи Принципы ведения преждевременных родов отключены
 

Принципы ведения преждевременных родов


Причины преждевременных родов

К преждевременным родам могут приводить причины, связанные со здоровьем беременной, состоянием плода, течением беременности, социально-биологическими условиями. Среди «материнских» факторов развитию преждевременных родов могут способствовать ЗППП (микоплазмоз, хламидиоз, уреаплазмоз, герпес, цитомегаловирусная инфекция и др.

Доношенность беременности в значительной мере зависит от состояния репродуктивных органов. Преждевременные роды нередко встречаются у женщин, имеющих заболевания и аномалии матки, — эндометриоз, фиброму, гипоплазию матки, двурогую матку, внутриматочную перегородку, внутриматочные синехии. Развитию несостоятельности шейки матки, ведущей к преждевременным родам, способствуют повреждения матки при диагностическом выскабливании, искусственных абортах и родах, операциях (конизации, ампутации шейки матки) и др.

https://www.youtube.com/watch?v=mgEtv56b0KA

К причинам преждевременных родов, обусловленным состоянием плода, относят, прежде всего, генетические нарушения, тяжелые врожденные аномалии пороки, внутриутробные заболевания (гемолитическую болезнь) и инфекции плода. В ряде случаев к преждевременным родам может приводить проведение инвазивной пренатальной диагностики – кордоцентеза, амниоцентеза.

В число, так называемых, сочетанных факторов преждевременных родов, связанных с течением беременности, входят иммунологические конфликты (резус-конфликт), гестоз, предлежание плаценты или ее преждевременная отслойка, поперечное положение плода, тазовое предлежание, многоплодие, многократные беременности и роды и др.

Частота развития преждевременных родов напрямую зависит от социально-биологических условий, в которых протекает беременности. Преждевременные роды могут провоцироваться тяжелым физическим трудом, чрезмерными умственными нагрузками, стрессами, неудовлетворительным питанием, вредными привычками.

Симптомы и стадии преждевременных родов

По клиническому течению преждевременные роды могут быть угрожающими, начинающимися и начавшимися. При определении стадии преждевременных родов руководствуются оценкой сократительной активности матки, состоянием плодного пузыря и родовых путей. В случае угрожающего характера преждевременных родов у беременной появляются ноющие, тянущие боли в пояснице и животе, напряжение матки и ее сокращения, отмечается повышение двигательной активности плода, иногда — сукровичные выделения из половых путей. Такая симптоматика требует срочного обращения к акушеру-гинекологу.

Для начинающихся преждевременных родов типичны выраженные боли внизу живота, регулярные схватки, симптом отхождения шеечной пробки, появление сукровичных выделений, часто – подтекание или излитие амниотических вод. При начавшихся преждевременных родах развивается регулярная родовая деятельность с интервалом между схватками менее 10 минут, отмечается сукровичное отделяемое, происходит опущение предлежащее части плода ко входу в таз и разрыв плодного пузыря.

В целом преждевременные роды характеризуются несвоевременным излитием вод; слабой, иногда сильной или дискоординированной родовой деятельностью; стремительным либо затяжным течением; отслойкой плаценты и кровотечениями; послеродовыми осложнениями; гипоксией плода.

Рождение недоношенного ребенка

В ряде случаев токолитическая терапия оказывается неэффективной. В таких ситуациях проводят родоразрешение, не влияющее на заболеваемость и смертность недоношенных детей. Следует учитывать все параметры оценки гестационного возраста и массы плода. Благодаря современным возможностям выхаживания, нижним пределом жизнеспособности считают гестационный возраст 24 нед или массу тела новорожденного 500 г, но эти показатели варьируют зависимо от экспертной оценки отделения интенсивной терапии для новорожденных.

Относительно безопасные для зрелого плода изменения частоты сердечных сокращений могут быть предвестниками неблагоприятного исхода для недоношенного, поэтому требуется постоянное наблюдение за сердцебиением плода. Ацидоз при рождении вызывает нарушения дыхания, связанные с разрушением сурфактанта и задержкой его высвобождения.

Если плод находится в затылочном предлежании, независимо от гестационного возраста, при отсутствии ацидоза и риска родовой травмы следует отдать предпочтение влагалищному родоразрешению. Для ускорения второго периода родов применяют выходные щипцы и эпизиотомию. При очень низкой массе плода некоторые специалисты рекомендуют кесарево сечение.

Около 23% плодов до 28-й недели беременности находятся в тазовом предлежании, тогда как перед срочными родами – лишь 4%. Этот вид предлежания сопряжен с большим риском выпадения и сдавления пуповины. Более того, во время родов может ущемляться головка, поскольку до момента срочных родов она пропорционально больше тазового конца.

Видео: История моих родов. Преждевременные роды. Роды на 34 недели беременности — Екатерина Гришина

https://www.youtube.com/watch?v=C1HCPN6acbI

Выделяют четыре основные группы причин преждевременных родов:

  • – инфекционное поражение (шейки матки);
  • – плацентарно-сосудистые нарушения;
  • – психосоциальный стресс и напряжение (недомогание);
  • – перерастяжение матки (многоплодную беременность).

Предполагают, что прерывание беременности во II триместре увеличивает риск возникновения преждевременных родов в будущем, особенно если они случались раньше. Риск, ассоциированный с выполнением абортов в I триместре, не доказан. Тем не менее самопроизвольные выкидыши на сроке до 12 нед в анамнезе – фактор риска развития преждевременных родов.

Другие медицинские и акушерские факторы включают кровотечение в I триместре, инфекции мочевыводящих путей, многоплодие, аномалии развития матки, многоводие и истмико-цервикальную недостаточность.

В последнее время особое внимание как основным факторам риска возникновения преждевременных родов уделяют особенностям условий труда женщин, физическим нагрузкам, состоянию питания, инфекциям половых путей, стрессам и тревожным расстройствам.

Инфекция шейки матки

Часто причиной преждевременных родов, независимо от существования других факторов риска, является бактериальный вагиноз. Его лечение приводит к снижению частоты развития преждевременных родов. Кроме того, назначение антибактериальных препаратов в начале преждевременных родов существенно пролонгирует время до рождения ребенка. Таким образом, борьба с бессимптомными инфекциями важна в профилактике преждевременных родов.

По данным трансвагинального УЗИ, существует связь между инфекционными заболеваниями влагалища и шейки матки и изменениями длины последней. Относительный риск возникновения преждевременных родов повышается с 2,4% при длине шейки матки 3,5 см (50 процентилей) до 6,2% при длине 2,5 см (10 процентилей).

Недавно был разработан новый метод диагностики угрожающих преждевременных родов, основанный на определении концентрации фибронектина во влагалище и шейке матки. Это вещество – основной белок, вырабатываемый околоплодными оболочками. При их разрыве возникает регулярная сократительная деятельность матки и шейка укорачивается.

При наличии инфекции фибронектин секретируется во влагалище, где его можно обнаружить с помощью специальных тестов. Положительный тест на фетальный фибронектин в 22-24 нед беременности в 50% случаев указывает на возможность возникновения спонтанных родов до 28-й недели гестации. Тест положителен при короткой шейке матки, инфекционном поражении влагалища и сократительной активности матки. Отрицательный результат теста указывает на низкий риск возникновения преждевременных родов.

Плацентарно-сосудистые нарушения

Плацентарно-сосудистые нарушения могут возникать на ранних сроках беременности, например, в период имплантации, когда происходят крайне важные изменения в системе «плацента-децидуальная оболочка-миометрий». Во-первых, происходят существенные изменения в системе иммунитета: снижается активность Т-хелперов 1-го типа, которые могут быть эмбриотоксическими, и активируются Т-хелперы 2-го типа, блокирующие выработку антител для предотвращения отторжения.

В то же время трофобласт внедряется в спиральные артерии децидуальной оболочки и миометрия, что обеспечивает низкорезистентное сосудистое сообщение. Сбой этих процессов нарушает рост плода, что есть одной из причин возникновения преждевременных родов (как индуцированных, так и спонтанных), ЗВУР и преэклампсии.

Психосоциальный стресс

Психологический стресс и напряжение, связанные с работой, инициируют ответную реакцию организма, в результате которой в крови повышается концентрация кортизола и катехоламинов.

ПОДРОБНОСТИ:   Беременность после лапароскопии: через какое время наступает, реабилитация после лапароскопии маточных труб, внематочной беремености

Кортизол надпочечников стимулирует экспрессию гена плацентарного КТРГ, а высокое содержание последнего индуцирует срочные роды. Высвобождающиеся во время стресса катехоламины не только нарушают кровоток в маточно-плацентарной системе, но и стимулируют сокращения матки (норадреналин). Как известно, недостаточное питание (сниженная энергетическая ценность, голодание) также служит стрессом для организма и существенно повышает риск преждевременных родов.

Проведены исследования, подтверждающие роль стрессового фактора: за несколько недель до начала преждевременных родов существенно повышается концентрация КТРГ – медиатора стрессовой реакции. Единственный способ предупреждения преждевременных родов в таких случаях – предотвращение стрессов и хорошее питание.

Перерастяжение матки

Растяжение матки из-за увеличения ее объема во время нормальной и патологической беременности – важный механизм, облегчающий процесс изгнания. Нередко он срабатывает при многоводии и многоплодии.

Симптомы преждевременных родов

Диагноз преждевременных родов (на сроке от 20 до 37 полных недель гестации) при интактных оболочках или отошедших околоплодных водах основан на следующих признаках преждевременных родов:

  • – зарегистрированных сокращениях матки (четыре схватки в течение 20 мин);
  • – изменениях шейки матки (размягчении более чем на 80%, укорочении до 2 см и менее).

Изменения шейки матки – более достоверные предвестники преждевременных родов, чем сокращения матки.

Диагностика преждевременных родов

Для установления факта преждевременных родов и их стадии важным критерием служит оценка состояния шейки матки и плодного пузыря. Влагалищное исследование и осмотр шейки в зеркалах проводят для определения степени раскрытия маточного зева, длины и консистенции шейки матки. При угрожающих родах обследование выявляет неизмененную шейку, закрытый наружный маточный зев;

Для исключения урогенитальных инфекций и скрытой бактериурии проводится бакпосев отделяемого из шейки матки на патогены (стафилококк, хламидии, уреаплазму, гонококк) и бактериологическое исследование мочи. С помощью УЗИ уточняется срок гестации, предполагаемая масса плода, его положение и предлежание, целостность плодного пузыря, состояние и локализация плаценты, исключается предлежание плаценты.

Дополнительно с целью определения акушерского статуса используется индекс токолиза Баумгартена, исчисляемый по сумме баллов, полученных при оценке ряда объективных параметров (наличия схваток, разрыва оболочек, кровотечения, открытия шейки матки). При этом, чем меньше сумма баллов, тем более эффективной может быть токолитическая терапия.

В ряде случаев, при медленном раскрытии шейки матки, преждевременные роды требуется дифференцировать с патологией мочевыводящих путей и органов брюшной полости: пиелонефритом, циститом, мочекаменной болезнью, гастроэнтеритом, спастическим колитом, острым аппендицитом.

Принципы лечения

— Профилактика респираторного дистресс-синдрома: преднизолон — 60 мг в сутки в течение 3-х дней, дексаметазон 2 мг х 4 раза в сутки, мукосальван — каждые 12 часов по 50 мл (1000 мг) на 5% р-ре глюкозы (500 мл).

— Профилактика гипоксии в/утробного плода: ингаляции увлажненного кислорода, в/в введение гидрокарбоната натрия 5% — 100-150 мл, глюкозы 40% — 40 мл, кокарбоксилазы 100 мг, сигетина 1% — 2 мл, аскорбиновой кислоты 5% — 5 мл 

1. Отсутствии плодного пузыря. 

2. Наличии регулярной родовой деятельности.

3. Наличии признаков инфекции

4. Гипоксии в/утробного плода. 

5. Тяжелых соматических заболеваниях. 

6. Осложнения беременности (токсикозы, многоводие). 

Кесарево сечение — по жизненным показаниям (кровотечение при предлежании плаценты, преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты, тяжелая форма преэклампсии, гипоксия плода обусловленная ХФПН, тазовое предлежание плода при появлении симптомов нарушения жизнедеятельности, неэффективность родовозбуждения при несвоевременном излитии околоплодных вод).

Если оболочки целы и нет противопоказаний к влагалищному обследованию (например, предлежание плаценты), необходимо выполнить полный осмотр с оценкой длины и раскрытия шейки матки, а также положения и характера предлежащей части. Также необходимо определить все нарушения, подлежащие лечению (например, инфекции мочевыводящих путей или влагалища).

Если на момент осмотра критерии преждевременных родов отсутствуют, женщину укладывают на бок (в целях снижения давления матки на крупные сосуды и улучшения ее кровоснабжения), контролируют наличие и регулярность сократительной деятельности матки, а также проводят повторную оценку изменений шейки матки через определенные интервалы времени. В течение всего периода наблюдения женщине рекомендуют прием жидкости внутрь или проводят парентеральную гидратацию.

При полноценной гидратации и постельном режиме сокращения матки прекращаются в 20% случаев. Тем не менее у таких пациенток сохраняется высокий риск возникновения преждевременных родов.

Необходимо взять посев на стрептококк группы B, поскольку колонизация шейки матки и инфекции влагалища – одни из факторов риска возникновения преждевременных родов и ПРПО. Кроме того, большое значение имеет обнаружение Ureaplasma, Mycoplasma и Gardnerella vaginalis. Последняя ассоциирована с бактериальным вагинозом, диагностика которого основана на соответствии четырем критериям: pH влагалища более 4,5, положительный аминовый тест, обнаружение «ключевых» клеток при мазке влагалищного отделяемого и специфические вагинальные бели.

Женщинам с преждевременными родами рекомендуют прием антибактериальных средств. При отсутствии аллергии на антибиотики пенициллинового ряда назначают семидневный курс лечения ампициллином, эритромицином или обоими препаратами. При аллергии на указанные препараты назначают клиндамицин.

После установления диагноза преждевременных родов выполняют следующие исследования: анализ крови, определение концентрации глюкозы и электролитов в крови, анализ мочи, бактериологическое исследование мочи и посев выделенной чистой культуры возбудителя на чувствительность к антибиотикам. Оценку массы, предлежания плода и длины шейки матки, а также исключение врожденных пороков развития проводят с помощью УЗИ. Кроме того, УЗИ позволяет установить некоторые этиологические факторы, такие как многоплодие или аномалии матки.

При неэффективности постельного режима и гидратации, а также при отсутствии противопоказаний назначают токолитическую терапию. В 28 нед тактика должна быть более активной, чем в 35 нед. При раскрытии шейки матки в момент поступления в стационар следует предпринять более активные меры, чем при закрытой и минимально сглаженной шейке.

Токолитическая терапия

Предполагают, что во время преждевременных родов происходят такие же изменения, как и во время срочных. Используемые в настоящее время лекарственные средства ограничивают доступность ионов кальция, но оказывают ряд других эффектов.

Дозировка токолитических средств

Магния сульфат

Раствор: стартовый раствор содержит 6 г магния сульфата (12 мл 50% магния сульфата) и 100 мл 5% раствора декстрозы, поддерживающий – 10 г магния сульфата (20 мл 50% M магния сульфата) и 500 мл 5% декстрозы. Стартовая доза: 6 г в течение 15-20 мин парентерально. Титрующая доза: 2 г/ч до прекращения сокращений под контролем магния в крови (норма – 5-7 мг/дл)- максимальная доза – 4 г/ч. Поддерживающую дозу вводят в течение 12 ч, после чего в течение 24-48 ч препарат вводят со скоростью 1 г/ч.

Нифедипин

Прием внутрь: капсулы для приема внутрь по 10 или 20 мг. Стартовая доза – 30 мг. Если сокращения сохраняются в течение 90 мин, рекомендуют дополнительный прием в дозе 20 мг (вторая доза). При прекращении родовой деятельности – переход на поддерживающую дозу 20 мг внутрь каждые 6 ч в течение суток, затем каждые 8 ч в течение следующих суток. Отсутствие эффекта: при сохранении схваток в течение 60 мин после введения второй дозы токолиз считают неэффективным.

Описание токолитических препаратов

Магния сульфат

ПОДРОБНОСТИ:   Дисфункциональные маточные кровотечения. Этиология (причины) и лечение ДМК

В США магния сульфат является препаратом выбора для токолиза. Магний на клеточном уровне конкурирует с кальцием за вход в клетку во время деполяризации. При успешном конкурировании внутриклеточная концентрация ионов кальция уменьшается и миометрий расслабляется.

Точная доза магния, необходимая для успешного токолиза, не установлена, но полагают, что она превышает таковую, необходимую для предотвращения эклампсии. Нормальной концентрацией в крови считают 5,5-7,0 мг/дл. Ее достигают при применении схем дозирования, представленных в блоке 12-1. После введения стартовой дозы до достижения терапевтической дозы продолжают поддерживающую инфузию, на фоне которой следует контролировать магний в крови.

Введение препарата продолжают до прекращения сокращений матки или прогрессирования родов. Поскольку магний выводится почками, при нарушении клиренса креатинина дозу следует корректировать. После достижения успешного токолиза инфузию продолжают не менее 12 ч, затем постепенно прекращают в течение 2-4 ч, после чего останавливают.

Частый побочный эффект магния сульфата – чувство жара при первом введении. При магнии в крови 12-15 мг/дл угнетается дыхание, а при более высоком содержании нарушается проводимость сердца и может произойти его остановка.

У плода концентрация магния в крови примерно такая же, как у матери. Кроме того, у него отмечают снижение содержания кальция. У новорожденного можно обнаружить некоторое снижение мышечного тонуса и вялость, что выражается в низкой оценке по шкале Апгар. Эти эффекты более длительны у недоношенных детей, что связано со снижением почечного клиренса.

В некоторых случаях для борьбы с угрозой преждевременных родов назначают длительное парентеральное введение магния сульфата, важным побочным эффектом которого является потеря кальция. Поэтому рациональным считают назначение кальция в профилактической дозе.

Нифедипин

https://www.youtube.com/watch?v=DcQql2R93GY

При подозрении на преждевременные роды необходима немедленная госпитализация беременной в акушерский стационар. Если при угрожающем или начинающемся характере преждевременных родов допустима тактика пролонгирования беременности, то в случае начавшихся досрочных родов, подтекания амниотических вод, наличия признаков инфекции или тяжелых экстрагенитальных заболеваний прибегают к активному ведению родов.

Терапия при угрожающих и начинающихся преждевременных родах требует назначения постельного режима, седативных (пустырника, валерианы, диазепам) и спазмолитических средств (дротаверина, метацина, папаверина); физиотерапевтического воздействия — электрорелаксации матки (амплипульстерапии), электроаналгезии, иглоукалывания.

В целях ускорения созревания легочной ткани плода и профилактики респираторной недостаточности новорожденного при угрозе преждевременных родов на сроке до 34-х недель беременности назначаются глюкокортикоидные препараты (дексаметазон, преднизолон, бетаметазон). Терапия глюкокортикоидами противопоказана при наличии у беременной язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, эндокардита, недостаточности кровообращения III ст., нефрита, активной формы туберкулеза, остеопороза, тяжелых форм сахарного диабета, гестоза.

Проведение токолитической терапии позволяет добиться снятия сократительной активности и тонуса матки. При преждевременных родах показано введение сульфата магния, бета-миметиков (ипратропия бромида, тербуталина, фенотерола и др.), ингибиторов простагландинов (напроксена, индометацина). Профилактика гипоксии плода и плацентарной недостаточности осуществляется назначением дипиридамола, пентоксифиллина, витамина Е.

Медикаментозное сопровождение преждевременных родов

В настоящее время в борьбе с угрожающими преждевременными родами достигнуты определенные успехи благодаря использованию в акушерской практике препаратов, подавляющих сократительную активность матки. Наибольшее применение в современных условиях получили бета-миметики илитоколитики, группа веществ специфически действующих на бета-рецепторы и вызывающих релаксацию матки.

Токолитические препараты могут вызывать побочные действия и осложнения: сердцебиение, снижение артериального давления (особенно диастолического), потливость, тремор, беспокойство (возбуждение), тошноту, рвоту, озноб, головную боль, метеоризм. Побочные действия и осложнения обычно связаны с передозировкой препарата и очень редко с его непереносимостью.

Поэтому с терапевтической целью следует уменьшить дозу или прекратить введение токолитиков. При лечении бета-миметиками необходим контроль за частотой сердечных сокращений, артериального давления, уровнем сахара в крови. Для ликвидации побочных действий бета-миметиков их сочетают с приемом феноптина по 0,04 (1 табл.

) 3-4 раза в день. Этот препарат, являясь антагонистом кальция, не только снимает побочные действия бета-миметиков, но и сам снижает сократительную активность матки, усиливая их действие. Снижения дозировки медикаментозных средств удается достигнуть при сочетании лекарственной терапии с физиотерапией — электрофорез магния синусоидальным модулированным током (СМТ).

Из современных бета-миметиков привлекает внимание отечественный препарат Сальгим. Особенностью этого препарата является то, что бета-частица расположена на молекуле янтарной кислоты, важном компоненте «дыхания» клетки. Поэтому побочных эффектов при приеме препарата Сальгим меньше, чем при других бета-миметиках, а эффективность лечебного действия одинакова. Эффективность применения бета-миметиков составляет 86%.

При угрозе прерывания беременности проявляющейся повышенным тонусом матки разработана схема применения индометацина — ингибитора синтеза простагландинов. Индометацин назначается в — дозе 200 мг в сутки в таблетках или свечах в 1-е сутки по 50 мг 4 раза в таблетках (в свечах по 100 мг 2 раза), 2-З сутки поб 10 м гчерез 8 часов, 4-6сутки по 50 мг через 12 часов, 7-8 сутки по 50 мг на ночь.

Общая доза не должна превышать 1000 мг. Длительность курса лечения 5-9 дней. Противопоказания для использования индометацина являются желудочно-кишечные заболевания, бронхиальная астма. Торможение сократительной деятельности матки начинается через 2-3 часа после приема препарата и выражается в снижении тонуса, постепенном снижении амплитуды схваток. Полная нормализация состояния матки наступает через 3-4 дня от начала терапии. Эффективность применения индометацина составляет 72%.

Отрицательного влияния на состояние плода в указанных дозах препарат не оказывает. Эффективность использования индометацина зависит от срока беременности и выраженности изменений со стороны шейки матки. Если угроза прерывания в стадии, когда укорочена или сглажена шейка матки, индометацин менее эффективен, чем бета-миметики.

Если сократительная деятельность матки характеризуется высоким тонусом матки, а шейка матки сохранена, то эффективность индометацина не уступает бета-миметикам. Побочные действия индометацина менее выражены чем у бета-миметиков и могут быть в виде головной боли, аллергической сыпи, боли в области желудочно-кишечного тракта.

Для закрепления эффекта целесообразно использовать сочетание индометацина с электрофорезом магния (СМТ).

Терапию угрожающих выкидышей и преждевременных родов внутривенным капельным введением 2% раствора сульфата магния в дозе 200 мл проводится в течение 1 часа курсом лечения 5-7 дней. Токолитическая терапия сульфатом магния не оказывает отрицательного влияния на плод, снижает у матери артериальное давление, усиливает диурез, отмечается благоприятный седативный эффект. Однако эффективность ниже, чем при использовании бета-миметиков и индометацина, и составляет 67%.

Для лечения угрожающих преждевременных родов необходимо шире использовать немедикаментозные и физиотерапевтические средства воздействия на мускулатуру матки. Проводится электрорелаксация матки.

https://www.youtube.com/watch?v=ZCYmLz8DLdY

При угрозе преждевременных родов неотъемлемой частью терапии является профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, путем назначения беременной глюкокортикоидных препаратов.

Под влиянием глюкокортикоидов, введенных беременной или непосредственно плоду, наблюдается более быстрое созревание легких, так как происходит ускоренный синтез сурфактанта.

Беременным на курс лечения назначается 8-12 мг дексаметазона (по 4 мг 2 раза в день внутримышечно 2-3 дня или в таблетках по 2 мг 4 раза в первый день, по 2 мг 3 раза во второй день, по 2 мг 2 раза в третий день). Назначение дексаметазона с целью ускорения созревания легких плода имеет смысл, когда терапия, направленная на сохранение беременности, не дает стабильного эффекта и через 2-3 суток наступают преждевременные роды.

Так как не всегда удается предвидеть успех от проводимой терапии при преждевременных родах, то кортикостероиды следует назначать всем беременным, которым вводятся токолитические средства. Противопоказаниями для глюкокортикоидной терапии являются: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперсной кишки (можно использовать внутримышечный путь введения), недостаточность кровообращения III ст., эндокардит, нефрит, активная форма туберкулеза, тяжелые формы диабета, остеопороз, тяжелая форма нефропатии.

При сочетанной терапии бета-миметиками и глюкокортикоидами при их непереносимости или передозировке описаны случаи развития легочно-сердечной недостаточности с отеком легкого. Для профилактики этих тяжелых осложнений необходим жесткий контроль состояния беременной и всех гемодинамических показателей.

ПОДРОБНОСТИ:   Инфекции в акушерстве и гинекологии

Профилактика респираторного дистресс-синдрома имеет смысл при сроках гестации 28-33 недели. В более ранние сроки гестации антенатальное созревание легких требует более длительного использования препарата. Хотя большой эффективности от повторных курсов глюкокортикоидов нет. В тех случаях, когда нет возможности пролонгировать беременность, необходимо использовать сурфактантдля лечения респираторного дистресс-синдрома у новорожденного.

С целью уменьшения родового травматизма в периоде изгнания, пособие оказывается без защиты промежности. Акушерка или врач, принимающий ребенка, вводит пальцы во влагалище и растягивая вульварное кольцо способствуют рождению головки плода. У рожениц с высокой ригидной или рубцовоизмененной промежностью обязательно рассечение промежности для облегчения прорезывания головки плода. |

Принимается ребенок на специальную подставку, на уровне промежности матери. Не следует поднимать ребенка или опускать ниже уровня матки, чтобы не создавать гипер- или гиповолемию у новорожденного, что может вызвать затруднения его сердечной деятельности. Принимать ребенка необходимо в теплые пеленки.

Отделение его от матери целесообразно проводить в течение первой минуты после рождения и, если необходимо, то приступить к реанимационным мероприятиям (бережно, осторожно, лучше в кювезе). Недоношенному ребенку противопоказано назначение препаратов — стимуляторов дыхания (лобедина гидрохлорида, кофеина), так как они могут вызывать судороги.

Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах проводится по обычной методике (внутривенное введение метилэргометрина или окситоцина).

Клиническими проявлениями быстрых преждевременных родов являются частые, болезненные, продолжительные схватки. Сократительная деятельность матки при быстрых преждевременных родах или осложненных чрезмерно сильной родовой деятельностью характеризуется целым рядом особенностей: увеличение скорости раскрытия шейки матки, превышающие 0,8-1 см/час в латентную фазу и 2,5-3 см/час в активную фазу родов, частота схваток 5 и более за 10 минут, интенсивность схваток более 5 кПа, маточная активность в Александрийских единицах — 2100 АЕ в латентную фазу и 2430 АЕ в активную фазу родов.

Для прогнозирования быстрых преждевременных родов при поступлении пациенток проводят запись токограмм 10-20 минут для оценки частоты схваток, их интенсивности, а также производят повторное влагалищное исследование через 1 час для оценки скорости раскрытия шейки матки. Если параметры оценки сократительной деятельности матки и динамика открытия шейки матки укладываются в выше приведенные критерии, то можно ожидать быстрых или стремительных родов.

Коррекцию нарушения сократительной деятельности при быстрых преждевременных родах проводят внутривенным капельным введением партусистена (0,5 мг партусистена в 250-300 мл 0,9% физиологического раствора хлорида натрия).

Для предварительной оценки реакции матки на введение препарата в течение первых 10 минут партусистен вводят в дозе 0,8 мкг/мин (10 капель в 1 минуту).

При дискоординированной родовой деятельности эта доза является достаточной для ее нормализации. При чрезмерно активной родовой деятельности, быстрых родах дозу партусистена увеличивают до 1,2-3,0 мкг/мин, т.е. до 40 капель в минуту, для подавления чрезмерно высокой активности матки, при этом снижение сократительной деятельности матки наступает в среднем через 10 минут.

Затем постепенно скорость введения препарата снижают до появления на мониторе регулярных схваток с частотой 3-4 схватки за 10 минут. Токолиз продолжают не менее 2-3 часов под постоянным контролем гистерографии.так как, нередко после быстрой отмены препарата вновь возникают дискоординированные сокращения или гиперактивность матки. В процессе введения препарата необходимо постоянно следить за пульсом и уровнем артериального давления.

Токолиз прекращают при открытии шейки матки 8-9 см, т.е. за 30-40 минут до предполагаемых родов. В последовом и раннем послеродовом периодах следует проводить профилактику кровотечения путем введения метилэргометрина 1,0 или окситоцина 5 ЕДв 300 мл физиологического раствора.

Применение глюкокортикоидов для созревания легких плода

Антенатальная глюкокортикоидная терапия для созревания легких плода снижает смертность, частоту развития РДС плода и внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных детей. Эти преимущества лечения действуют при сроке гестации с 24-й по 34-ю неделю и не зависят от пола или расы ребенка. Лечение состоит из внутримышечного введения двух доз бетаметазона по 12 мг через 24 ч или четырех доз дексаметазона по 6 мг через 12 ч.

Оптимальный эффект, возникающий через 24 ч с момента начала лечения, продолжается около семи дней. Поскольку назначение глюкокортикоидов в течение 24 ч и менее также существенно снижает неонатальную смертность, частоту развития РДС и внутрижелудочковых кровоизлияний, их следует применять антенатально во всех случаях, кроме экстренного родоразрешения.

Осложнения преждевременных родов

У детей, родившихся от преждевременных родов, ввиду незрелости всех анатомических структур нередко отмечается наличие родовых травм (внутричерепных кровоизлияний, травм шейного отдела позвоночника); гипоксии; функциональной неготовности легких. Для женщины преждевременные роды могут осложниться разрывами и травмами шейки матки, послеродовым кровотечением, инфекциями (нагноением швов, послеродовым метроэндометритом, перитонитом, сепсисом).

Факторы риска преждевременных родов

На основании клинического и клинико-лабораторного анализа исхода преждевременных родов для матери и плода у 1000 беременных женщин нами установлено, что факторами риска преждевременных родов являются, как социально-демографические: неустроенность семейной жизни, низкий социальный уровень, молодой возраст;

так и медицинские: каждая третья женщина с преждевременными родами — первобеременная, к факторам риска следует отнести ранее перенесенные аборты, преждевременные роды, самопроизвольный выкидыш, инфекции мочевых путей, воспалительные заболевания гениталий. Важную роль в возникновении преждевременных родов играет и осложненное течение данной беременности, в структуре осложнений при этом преобладает угроза прерывания беременности.

Факторами риска перинатальной заболеваемости и смертности при преждевременных родах являются срок гестации и масса плода, особенности течения самих преждевременных родов. Этими факторами являются неправильное положение и предлежание плода, в том числе тазовое предлежание, отслойка нормально или низко расположенной плаценты, быстрые или стремительные роды, которые в 5 раз увеличивают риск перинатальной смертности по сравнению с неосложненным течением преждевременных родов в головном предлежании. Преждевременное излитие околоплодных вод способствует развитию преждевременных родов в 25-38% случаев.

Профилактика преждевременных родов

Доказано, что групповое обучение снижает частоту возникновения преждевременных родов. Все пациентки из группы риска должны получать консультацию по вопросам изменения образа жизни.

При планировании беременности всем женщинам рекомендуется прохождение полного обследования у гинеколога и узких специалистов для исключения факторов потенциального риска. Профилактике преждевременных родов способствует ранняя постановка на учет и ведение беременности под наблюдением акушера-гинеколога.


Adblock
detector