30.10.2018      70      Комментарии к записи Ведение физиологической беременности отключены
 

Ведение физиологической беременности


1.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ФАКТОРЫ РИСКА

1.


предрасполагающие или факторы риска;

2.


инициаторы;

3.


промоутеры;

4.


эффекторы.

Факторы риска миомы матки
(предрасполагающие)Знание факторов
предрасположенности позволит иметь представление об этиологии миомы
матки и разработать превентивные меры. Несмотря на то, что мы
рассматриваем факторы риска изолированно, чаще всего налицо их
сочетание (табл.1). Воздействие многих факторов ранее приписывали
их влиянию на уровень или метаболизм эстрогенов и прогестерона, но
доказано, что эта связь чрезвычайно сложна, и скорее всего,
существуют другие механизмы, вовлеченные в процесс образования
опухоли.

Следует отметить, что анализ факторов риска миомы матки
остается трудной задачей в связи с относительно небольшим
количеством проведенных эпидемиологических исследований, а на их
результаты может оказывать влияние тот факт, что распространенность
бессимптомных случаев миомы матки достаточно высока [Schwartz S.M.,
Marshall L.M., 2000].

Самый важный аспект
этиологии миомы матки — инициатор роста опухоли — остается
неизвестным, хотя теории инициирования ее туморогенеза существуют.
Одна из них подтверждает, что увеличение уровня эстрогенов и
прогестерона приводит к росту митотической активности, которая
может способствовать формированию узлов миомы, увеличивая
вероятность соматических мутаций.

Другая гипотеза предполагает
наличие врожденной генетически детерминированной патологии
миометрия у женщин, больных миомой матки, выраженной в увеличении
количества РЭ в миометрии. Наличие генетической предрасположенности
к миоме матки косвенно свидетельствует об этническом и семейном
характере заболевания.

Гравидограмма

Кроме того, риск
заболеваемости миомой матки выше у нерожавших женщин, для которых,
возможно, характерно большое количество ановуляторных циклов, а
также ожирение с выраженной ароматизацией андрогенов в эстрон в
жировой ткани. Согласно одной из гипотез, основополагающую роль в
патогенезе миомы матки играют эстрогены.

Эта гипотеза подтверждена
клиническими испытаниями, оценивавшими эффективность лечения миомы
матки агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ), на фоне
терапии наблюдали гипоэстрогенемию, сопровождаемую регрессом
миоматозных узлов. Тем не менее, говорить об основополагающей
важности эстрогенов независимо от прогестерона нельзя, так как
содержание прогестерона в крови, подобно эстрогенам, циклически
изменяется в течение репродуктивного возраста, а также значительно
повышено во время беременности и снижено после менопаузы.

Таблица
1

Факторы риска, связанные с развитием миомы

Фактор

Риск

Авторы

Раннее менархе

Увеличивает

Marshalletal.
1988а

Отсутствие родов в
анамнезе

То же

Parazzinietal.
1996а

Возраст (поздний
репродуктивный период)

То же

Marshalletal.
1997

Ожирение

То же

Rossetal.
1986

Афроамериканская раса

То же

Bairdetal.
1998

Прием тамоксифена

То же

Deligdisch,
2000

Высокий паритет

Снижает

Lumbiganonetal, 1996

Менопауза

То же

Samadietal,
1996

Курение

То же

Parazzinietal,
1996b

Прием КОК

?

Marshalletal,
1998a

Гормональная терапия

?

Schwartzetal,
1996

Факторы питания

?

Chiaffarinoetal, 1999

Чужеродные эстрогены

?

Saxenaetal,
1987

Географический фактор

?

EzemandOtubu,
1981

ПОДРОБНОСТИ:   Свечи Галавит в гинекологии: описание и отзывы

4.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Миома матки длительное
время может протекать без выраженных клинических проявлений.
Симптомы миомы матки могут быть изолированными или в различных
сочетаниях, включая маточные кровотечения, боль, нарушения функции
смежных органов, бесплодие, гиперплазию эндометрия, мелкокистозные
изменения яичников, дисгормональные заболевания молочных желез.

Клиническая картина миомы
матки зависит от ряда факторов.По локализации и
направлению роста миома матки может быть субсерозной (как особые
варианты — паразитирующая на смежных органах, интралигаментарная),
интерстициальной, субмукозной. Важную роль в появлении клинических
симптомов играет и расположение узлов по отношению к оси матки:
шеечная, перешеечная и корпоральная.

При субсерозной
корпоральной миоме на широком основании симптомы, как правило,
отсутствуют, так как функциональная активность матки не
меняется.Симптомная миома матки
чаще развивается при атипичных локализациях узлов больших
размеров.Шеечно-перешеечная
локализация миоматозного узла визуализируется при влагалищном
исследовании сглаживанием передней, задней губы либо всей шейки со
смещением наружного зева к противоположной локализации узла стенке
таза.

Расположение субсерозного
или интерстициального узла в области перешейка (антецервикальная
локализация) обусловлено нарушениями функции мочеиспускания за счёт
сдавления и нарушения иннервации мочевого пузыря. При
парацервикальной — узел исходит из боковых отделов шейки матки.
Возможен конфликт с мочеточником, который бывает сложно
катетеризировать до операции, мочеточник может быть распластан на
узле.

Субперитонеальную миому, отслаивающую брюшину от задней
поверхности передней брюшной стенки, диагностируют очень редко.
Возможен конфликт с мочевым пузырем при вхождении в брюшную
полость. Функция мочеиспускания может восстанавливаться в течение
нескольких месяцев после операции. Ретроцервикальная локализация —
узел исходит из задней поверхности шейки матки, растёт в сторону
прямой кишки с симптомами сдавления ее, появлением запоров, изредка
— лентообразного кала.

При развитии подбрюшинного узла из задней
стенки матки над областью внутреннего зева образуется узел
ретроперитонеальной локализации. Он отслаивает брюшину от
позвоночника, возникает конфликт с мочеточником, возможно развитие
гидроуретера, гидронефроза и пиелонефрита. Узлы опухоли могут
сдавливать крестцовые нервы и вызывать корешковую боль — так
называемый вторичный ишиас.

Параметральный рост миомы также
вызывает болевую симптоматику, так как давит на сплетения, возможно
нарушение кровообращения в области малого таза, развивается
венозный застой, а также тромбоз вен малого таза и нижних
конечностей.При наличии миоматозного
узла, расположенного по задней стенке тела матки, самым частым
клиническим симптомом является ноющая боль в крестце и
пояснице.

Межмышечные миомы
нарушают сократительную способность миометрия, увеличивают и
деформируют полость матки и площадь эндометрия. При этом утолщается
срединный слой миометрия, нарушается микроциркуляция и как
результат — длительные и обильные маточные кровотечения.Маточные кровотечения,
наблюдаемые у 70% больных, являются наиболее частой причиной
оперативного вмешательства при миоме матки.

ПОДРОБНОСТИ:   Санатории с программой по лечению бесплодия

Причинами обильных
менструальных кровотечений (ОМК), кроме названных выше, могут быть
образование сосудов эндотелиального типа в процессе образования
миомы, венозный застой при опущении «отяжелевшей» матки, нарушение
кровообращения в толще миометрия вследствие расширения венозных
сплетений мио- и эндометрия в сочетании с усилением артериального
кровоснабжения, появление гиперплазии эндометрия как следствия
«стимуляции потреблением», вторичные изменения в системе гемостаза
и субмукозная локализация миоматозного узла.

ОМК наиболее
характерны для быстрорастущей миомы.Для субмукозной миомы не
существует понятия «клинически незначимый размер». Субмукозные узлы
подлежат удалению. Для субмукозных узлов, деформирующих полость
матки (I типа), и узлов на ножке (0 типа) типичны периодически
возникающая схваткообразная боль внизу живота, аномальные маточные
кровотечения по типу ОМК и межменструальных маточных кровотечений
(ММК), а также появление жидких выделений с ихорозным запахом из
влагалища.

Боль и выделения усиливаются в период менструации. После
ее окончания, когда шейка матки частично закрывается, клинические
симптомы ослабевают.Болевой синдром у каждой
третьей больной миомой матки проявляется в виде вторичной
дисменореи, схваткообразной боли при субмукозном расположении узла,
ноющей боли при быстром росте, больших размерах, межсвязочном
расположении опухоли, сдавлении соседних органов, дегенеративных
изменениях в узле и сопутствующих воспалительных заболеваниях
гениталий.

При перекруте ножки
субсерозного узла развивается клиническая картина острого живота:
резкая боль внизу живота и пояснице с последующим появлением
симптомов раздражения брюшины (тошнота, рвота, повышение
температуры тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, нарушение функций
мочевого пузыря и прямой кишки).

При клинической картине необходима
дифференциальная диагностика с перекрутом кисты яичника, острым
аднекситом, аппендицитом, внематочной беременностью.Грозным, но редким
осложнением является разрыв кровеносного сосуда миомы с
кровотечением в брюшную полость. Прослеживается причинная связь
данного осложнения с травмой или подъемом тяжестей, иногда причину
выяснить не удается.

Предрасполагающим фактором в ряде случаев
оказывается беременность. Для клинической картины данного
осложнения характерны внезапная резкая боль кинжального характера и
признаки внутрибрюшного кровотечения с развитием шока, коллапса.
Диагноз устанавливают интраоперационно.Особенность клинических
проявлений миомы — сочетание ее с другими заболеваниями и
системными изменениями в организме.

Миома матки — болезнь
дезадаптации. Заболевание полисистемно: сочетается с ожирением
(64%), гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца (60%),
заболеваниями желудочно-кишечного тракта (40%), щитовидной железы
(4,5%), неврозами (11%) и с патологией молочных желёз (86%).
Закономерно, что системные изменения в организме накапливаются с
возрастом, усугубляются также и клинические проявления миомы матки.

ПОДРОБНОСТИ:   Что такое псориаз - фото болезни, ее симптомы и правильное лечение

Установлены возрастные особенности течения миомы.Заболевание не наблюдают
у девочек до менархе. С появлением менструаций можно обнаружить
миому матки. Случаи имеют единичный характер, прослеживается
отягощенная наследственность по наличию миомы матки у близких
родственников.Для современной миомы
матки характерно выявление в более молодом возрасте.

За 40 лет
частота возникновения миомы матки в возрасте до 30 лет увеличилась
с 2 до 12,5%.Миоциты в матке молодой
женщины имеют средние размеры, структура миометрия плотная,
пластичная. С возрастом, к 30-35 годам, они становятся крупнее,
снижается адаптация к функциональным нагрузкам. Эластические и
коллагеновые волокна, составляющие каркас для пучков и слоев
миометрия, частично замещаются более грубыми и хрупкими
соединительнотканными волокнами.

С
35 лет снижаются функциональная активность яичников и продукция
стероидных гормонов. По принципу отрицательных обратных связей
гипоталамус усиливает не только выброс гонадотропных гормонов, но и
гонадотропную стимуляцию яичников, формируются ановуляторные
циклы.Узлы, имеющие размеры до
15 мм, подчинены гормональному фону и их размеры под влиянием
гормональной терапии могут стабилизироваться.

Далее, с увеличением
размеров узлов, появляются автономные механизмы роста, узел уже
имеет соединительнотканное стабильное ядро и регрессируемую
периферическую часть. В возрасте 25-35 лет миоматозные узлы
обнаруживают при УЗИ, наступившей беременности или профилактическом
осмотре.Репродуктивный потенциал
больных миомой матки: на каждую приходится 4-5 беременностей,
вместе с тем, большинство из них (3-4) оканчивается абортами.

Чем больше
продолжительность заболевания, тем чаще выявляют нарушения
репродуктивной функции. Нейроэндокринные изменения в
гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой системах
приводят к прогрессии миомы матки и бесплодию.По данным Е.М.Вихляевой
(1998), средний возраст выявления миомы матки составляет 33-35 лет.

Через 10 лет у большинства больных (40-65%) прогрессирует опухоль,
поэтому необходимо хирургическое лечение. Установлено, что даже
после появления субъективных ощущений до обращения к врачу проходит
1-3 года.Быстрый рост миоматозного
узла в репродуктивном возрасте зарегистрирован у 48-60% больных.

Фоном для этого являются преждевременное прекращение репродуктивной
функции или запоздалая ее реализация; нарушение корреляционной
зависимости между синтезом стероидных гормонов в яичниках и
гонадотропной стимуляцией; избыточная масса тела, обеспечивающая
внегонадный синтез эстрогенов; заболевания печени;

https://www.youtube.com/watch?v=GrWGa7McC8A


Adblock
detector