31.10.2018      87      Комментарии к записи Внематочная беременность. Разрыв трубы. История болезни отключены
 

Внематочная беременность. Разрыв трубы. История болезни


Содержимое

Почему это случается?

Механизм образования внематочной беременности лежит в основе процесса

оплодотворенной яйцеклетки . Зачатие возможно, если яйцеклетка и сперматозоиды встретились в ампулярной части маточной трубы . Далее начинаются странствия и попутное деление оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе( 4-5 дней). В норме она продвигается по направлению к полости матки, где и имплантируется. Но не всегда этот процесс происходит так, как это задумала природа — в этом случае и возникает несчастье, под названием внематочная беременность.

Причины внематочной беременности, разнообразны:

  • воспалительные заболевания придатков матки
  • нарушение сократительной деятельности маточных труб
  • половой инфантилизм
  • эндокринные расстройства
  • повышенная активность трофобласта

Гистологические исследования выявляют в половине случаев внематочной беременности острый воспалительный процесс в трубе. Большое значение в возникновении заболевания имеют функциональные нарушения в репродуктивной системе. Риск эктопической беременности значительно повышается при 2 и более

в анамнезе.

Имплантация оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки чаще происходит из-за структурных или функциональных нарушений маточных труб, при которых замедляется продвижение оплодотворенной делящейся яйцеклетки, при котором ферменты обеспечивающие миграцию выделяются не своевременно – до того как яйцеклетка достигла полости матки.

Внематочная беременность представляет собой патологию, которая характеризуется расположением оплодотворенной яйцеклетки и ее последующим ростом за пределами матки. Чтобы беременность развивалась нормально и была безопасной для организма матери, оплодотворенная яйцеклетка должна пройти по маточным трубам в полость матки и там внедриться в ее слизистую оболочку.


В зависимости от места его прикрепления выделяют яичниковую, трубную, брюшную и другие виды внематочной беременности. Последующее развитие зародыша приводит к разрушению того органа, к которому он прикрепился, что чревато угрожающим жизни кровотечением.

Беременность, развивающаяся в яичнике, может быть наружной, т.е. прогрессирующей на капсуле яичника и внутренней, происходящей непосредственно в фолликуле (пузырьке, в котором созревает яйцеклетка). Возникнуть она может, если сперматозоид попал в фолликул, из которого яйцеклетка еще не успела выйти.

Поэтому оплодотворение и прикрепление происходит тут же. Иногда яйцеклетка успевает оплодотвориться сразу после высвобождения из фолликула и остается там же, прикрепляясь к яичнику. Ткань яичника очень эластичная, и известны случаи, когда женщины донашивали там ребенка до самых поздних сроков беременности.

Шеечная внематочная беременность происходит тогда, когда по каким-то причинам плодной яйцо выскальзывает из матки, скатывается вниз и закрепляется на ее шейке. Этот вид патологии наиболее опасен для женщины – примерно в половине всех случаев происходит летальный исход, а при операции полностью удаляется матка.

Брюшная внематочная беременность подразделяется на первичную, когда прикрепление яйцеклетки сразу произошло в брюшной полости, и вторичную, при которой оплодотворенная яйцеклетка была выброшена в брюшную полость из маточной трубы. Если плодное яйцо прикрепится там, где кровоснабжение недостаточно, то оно быстро погибнет.

В 99% случаев возникает именно трубная внематочная беременность, при которой зародыш развивается в маточной трубе.

Причины внематочной беременности

Внематочная беременность является патологией, для которой не существует одной, строго определенной причины или фактора риска. Данный недуг может развиваться под действием множества различных факторов, некоторые из которых до сих пор остаются не выявленными.

В подавляющем большинстве случаев внематочная беременность возникает из-за нарушения процесса транспортировки яйцеклетки или плодного яйца, либо из-за чрезмерной активности бластоцисты (

). Все это приводит к тому, что процесс имплантации начинается в момент, когда плодное яйцо еще не достигло полости матки (

  • Преждевременная активность бластоцисты. В некоторых случаях преждевременная активность бластоцисты с выделением ферментов, способствующих расплавлению тканей для внедрения, может стать причиной внематочной беременности. Это может быть связано с какими-то генетическими аномалиями, с воздействием каких-либо токсичных веществ, а также с гормональными сбоями. Все это приводит к тому, что плодное яйцо начинает имплантироваться в том сегменте маточной трубы, в котором оно находится на данный момент.
  • Нарушение продвижения плодного яйца по маточным трубам. Нарушение продвижения плодного яйца по маточной трубе приводит к тому, что оплодотворенная яйцеклетка задерживается в каком-то сегменте трубы (либо вне ее, если она не была захвачена бахромками фаллопиевой трубы), и по наступлению определенной стадии развития зародыша начинает имплантироваться в соответствующем регионе.

Нарушение продвижения оплодотворенной яйцеклетки к полости матки считается наиболее распространенной причиной внематочной беременности и может возникать из-за множества различных структурных и функциональных изменений.

  • воспалительный процесс в придатках матки;
  • операции на маточных трубах и на органах брюшной полости;
  • гормональные сбои;
  • эндометриоз маточных труб;
  • врожденные аномалии;
  • опухоли в малом тазу;
  • воздействие токсичных веществ. 

Воспалительный процесс в придатках матки

Воспалительный процесс в придатках матки (

) является наиболее частой причиной развития внематочной беременности. Риск развития данной патологии является высоким как при остром

), так и при хроническом. Более того, инфекционные агенты, которые являются наиболее частой причиной развития воспаления, вызывают структурные и функциональные изменения тканей фаллопиевых труб, на фоне которых крайне высока вероятность нарушения продвижения оплодотворенной яйцеклетки.

Воспаление в придатках матки может быть вызвано множеством повреждающих факторов (

), однако чаще всего оно возникает в ответ на проникновение инфекционного агента. Исследования, в которых приняли участие женщины с сальпингитом, выявили, что в подавляющем большинстве случаев данный недуг спровоцирован факультативными возбудителями (

), среди которых наибольшее значение имеют штаммы, составляющие нормальную

человека (

). Возбудители

, хоть и встречаются несколько реже, представляют большую опасность, так как обладают выраженными патогенными свойствами. Довольно часто поражение придатков матки связано с

– половой

, для которой крайне характерно скрытое течение.

  • Восходящий путь. Восходящим путем заноситься большинство инфекционных агентов. Происходит это при постепенном распространении инфекционно-воспалительного процесса из нижних отделов половых путей (влагалище и шейка матки) вверх – к полости матки и маточных труб. Данный путь характерен для возбудителей половых инфекций, грибков, условно-патогенных бактерий, гноеродных бактерий.
  • Лимфогенный или гематогенный путь. В некоторых случаях возбудители инфекции могут быть занесены в придатки матки вместе с током лимфы или крови из инфекционно-воспалительных очагов в других органах (туберкулез, стафилококковая инфекция и пр.).
  • Прямое занесение инфекционных агентов. Непосредственное занесение инфекционных агентов в маточные трубы возможно при врачебных манипуляциях на органах малого таза, без соблюдения должных правил асептики и антисептики (аборты или внематочные манипуляции вне медицинских учреждений), а также после открытых или проникающих ранений.
  • Контактным путем. Инфекционные агенты могут проникать в маточные трубы при их непосредственном контакте с инфекционно-воспалительными очагами на органах брюшной полости. 

Нарушение функции маточных труб связано с непосредственным воздействием патогенных бактерий на их структуру, а также с самой воспалительной реакцией, которая хоть и направлена на ограничение и ликвидацию инфекционного очага, способна вызвать значительные локальные повреждения.

  • Нарушается активность ресничек слизистого слоя маточных труб. Изменение активности ресничек эпителия маточных труб связано с изменением среды в просвете труб, со снижением их чувствительности к действию гормонов, а также с частичным или полным разрушением ресничек.
  • Изменяется состав и вязкость секрета эпителиальных клеток фаллопиевых труб. Воздействие провоспалительных веществ и продуктов жизнедеятельности бактерий на клетки слизистой оболочки маточных труб вызывает нарушение их секреторной деятельности, что приводит к снижению количества продуцируемой жидкости, к изменению ее состава и к увеличению вязкости. Все это значительно замедляет продвижение яйцеклетки.
  • Возникает отек, сужающий просвет маточной трубы. Воспалительный процесс всегда сопровождается припухлостью, вызванной отеком тканей. Данный отек в столь ограниченном пространстве как просвет маточной трубы может стать причиной ее полной закупорки, что приведет либо к невозможности зачатия, либо к внематочной беременности. 

Операции на маточных трубах и на органах брюшной полости

Хирургические вмешательства, даже малоинвазивные, сопряжены с некоторым, пусть даже и минимальным травматизмом, который может спровоцировать некоторое изменение структуры и функции органов. Связано это с тем, что в месте травмы или дефекта образуется соединительная ткань, которая не способна выполнять синтетическую или сократительную функцию, которая занимает несколько больший объем, и которая изменяет структуру органа.

  • Операции на органах брюшной полости или малого таза, не затрагивающие половые органы. Операции на органах брюшной полости могут косвенно повлиять на функцию маточных труб, так как могут спровоцировать спаечный процесс, а также могут вызвать нарушение их кровоснабжения или иннервации (случайное или преднамеренное пересечение или травмирование сосудов и нервов во время операции).
  • Операции на половых органах. Необходимость в операции на маточных трубах возникает при наличии каких-либо патологий (опухоль, абсцесс, инфекционно-воспалительный очаг, внематочная беременность). После формирования соединительной ткани в месте разреза и шва, изменяется способность трубы к сокращению, нарушается ее подвижность. Кроме того, может уменьшиться ее внутренний диаметр. 

Отдельно следует упомянуть о таком методе женской стерилизации как перевязка маточных труб. Данный способ предполагает накладывание лигатур на маточные трубы (

) во время хирургического вмешательства. Тем не менее, в некоторых случаях данный способ стерилизации оказывается недостаточно эффективным, и беременность все же возникает. Однако, так как из-за перевязывания маточной трубы ее просвет значительно сужен, нормальная миграция плодного яйца в полость матки становится невозможной, что приводит к тому, что оно имплантируется в маточной трубе и развивается внематочная беременность.

Гормональные сбои

Нормальная работа гормональной системы крайне важна для поддержания беременности, так как гормоны контролируют процесс овуляции, оплодотворения и продвижения плодного яйца по маточным трубам. При наличии каких-либо сбоев эндокринной функции данные процессы могут быть нарушены, и может развиться внематочная беременность.

Особое значение в регуляции работы органов репродуктивной системы имеют стероидные гормоны, вырабатываемые яичниками – прогестерон и эстроген. Данные гормоны оказывают несколько различное воздействие, так как в норме пик концентрации каждого из них приходится на различные фазы менструального цикла и беременности.

  • угнетает движения ресничек трубного эпителия;
  • снижает сократительную активность гладкой мускулатуры маточных труб. 
  • увеличивает частоту мерцания ресничек трубного эпителия (слишком высокая концентрация гормона может вызвать их иммобилизацию);
  • стимулирует сократительную активность гладкой мускулатуры маточных труб;
  • влияет на развитие маточных труб в процессе формирования половых органов. 

Нормальная циклическая смена концентрации данных гормонов позволяет создать оптимальные условия для оплодотворения и миграции плодного яйца. Какие-либо изменения их уровня могут вызвать задержку яйцеклетки и ее имплантацию вне полости матки.

  • нарушение работы яичников;
  • сбои менструального цикла;
  • использование оральных контрацептивов, содержащих только прогестин (синтетический аналог прогестерона);
  • экстренная контрацепция (левоноргестрел, мифепристон);
  • индукция овуляции с помощью кломифена или инъекций гонадотропина;
  • стресс;
  • неврологические и вегетативные расстройства. 
  • перенесенные воспалительные заболевания придатков матки (наиболее опасной в этом смысле является хламидийная инфекция);
  • перенесенная ранее эктопическая беременность (риск вероятности повторной внематочной беременности возрастает в 7-13 раз);
  • внутриматочная спираль;
  • стимуляция овуляции;
  • перенесенные операции на трубах;
  • опухоли и опухолевидные образования матки и придатков;
  • эндометриоз;
  • генитальный инфантилизм;
  • гормональная контрацепция;
  • аномалии развития половых органов;
  • перенесенные ранее аборты;
  • применение вспомогательных методов репродукции.

Этиология внематочной беременности

Так как оплодотворение наступает обычно в ампулярной части трубы, то фактически даже в физиологических условиях беременность начинается как внематочная. В дальнейшем оплодотворенное яйцо беспрепятственно продвигается по трубе в полость матки. Этому способствуют перистальтические сокращения трубы. В последнее время многие авторы (Sandberg, 1968;

Nutting, 1969, и др.) придают большое значение простагландинам, которых особенно много содержится в семенной жидкости и в энДометрии. Простагландины, всасываясь слизистой оболочкой влагалища, могут проникать в кровь и оказывать влияние на сократительную деятельность маточных труб. Допускается возможность и непосредственного проникновения простагландинов в матку и трубы (вместе со сперматозоидами).

В семенной жидкости человека обнаружено 13 различных простагландинов (Horton, 1969; Bydeman, 1964, 1969, и др.). Простагландины Ei и Ег способствуют сокращению проксимальных отделов маточной трубы, но расслабляют дистальные; простагландины Fi« и Fip сокращают их мускулатуру, а Е3 и F2p, наоборот, расслабляют (Sandberg, Ingelman — Sundberg, Byden, 1963, 1965).

В опытах на крысах было обнаружено замедляющее действие простагландинов и на оплодотворенную яйцеклетку (Nutting, Canfinarata, 1969).

Klausch и Kyank (1972) полагают, что простагландины, несомненно, играют важную роль как в транспорте сперматозоидов, так и в задержке оплодотворенной яйцеклетки за пределами матки, хотя и призпают, что этот раздел физиологии еще нуждается в дальнейшей научной разработке.

В докладе научной группы ВОЗ (1972) подчеркивается и роль предварительной гормональной подготовки. В экспериментах на животных убедительно доказано, что «скорость перемещения яйца по трубе и секреция ею муцина контролируются как прогестероном, так и эстрогенами»

Таким образом, в имплантации оплодотворенного яйца играют роль как простаглапдины, так и гормоны и даже ферменты, которые под влиянием эстрогенов, «действуют на бластулу и вызывают лизис прозрачной оболочки яйцеклетки, давая тем самым возможность оплодотворенному яйцу прилипать к слизистой…»

Растущее плодное яйцо имплантируется там, где оно оказывается к началу ферментативной деятельности трофобласта. В физиологических условиях она появляется в то время, когда яйцо попадает в полость матки. Если же трофобласт начинает функционировать раньше этого момента, возникает нидация оплодотворенного яйца за пределами матки (внематочная беременность).

Таким образом, основными причинами возникновения внематочной беременности могут быть: преждевременное появление нидационных свойств оплодотворенного яйца (овулогенная теория), задержка оплодотворенного яйца в процессе передвижения его к матке в результате возникновения тех или иных причии, нарушающих его нормальное передвижение.

В настоящее время большинство авторов считают более правильной точку зрения, согласно которой внематочная беременность есть результат расстройства механизмов, обеспечивающих продвижение оплодотворенной яйцеклетки в матку (А. Э. Мандельштам, 1931; А. И. Осякина-Рождественская, 1948; Nutting, и соавт., 1969; Klausch, Kyank, 1972, и др.).

Новейшие достижения в этой области в значительной степени расширяют наши знания о физиологических условиях передвижения яйца от яичника к матке и в определенной мере разрешают некоторые спорные вопросы этиопатогенеза эктопической беременности. Точка зрения В. С. Груздева (1932) о том, что яйцеклетка после разрыва фолликула попадает в брюшную полость, а затем, подхваченная фимбриями трубы, направляется в ее просвет, не подтверждена.

А. И. Осякина-Рождественская в эксперименте, а А. Э. Мандельштам на больных (благодаря метросальпингографии при чревосечениях) убедительно показали, что у человека, как и у животных, яйцеклетка во время овуляции попадает непосредственно в трубу, минуя брюшную полость. Этому способствует особый «механизм восприятия яйца» (А. И. Осякина-Рождественская) , возникающий к моменту овуляции.

Механизм этот состоит в том, что под влиянием воздействия эстрогенного гормона и нервного импульса, идущего от зреющего фолликула, в момент разрыва фолликула происходит сокращение мускулатуры трубы и приближение ее фимбрий к яичнику. В этот момент фимбрии как бы охватывают место разрыва и обеспечивают беспрепятственное поступление яйцеклетки в просвет трубы.

В свете вышеприведенных данных о физиологической роли простагландинов группа ученых во главе с Sandberg (1963) выдвину ли теорию «присасывания яйцеклетки». Однако и она пока что не имеет достаточных доказательств (Klausch, Kyank, 1972).

Задержка продвижения оплодотворенного яйца может быть связана не только с нарушением регуляторных процессов, влияющих на его передвижение в трубе, по и с механическим препятствием.

Одной из причин задержки оплодотворенного яйца в просвете трубы может быть наличие в ней различных воспалительных изменений (перетяжек, спаек, сужений, деформаций и др.). В настоящее время большое значение придают нарушению перистальтики. При хорошей перистальтике трубы, которая зависит от нервных и гормональных влияний, оплодотворенное яйцо может свободно перемещаться даже при наличии некоторых механических препятствий и, наоборот, нарушенная перистальтика может быть причиной трубной беременности даже при полной проходимости трубы.

Однако это ни в какой мере не снижает роли воспалительных процессов. Известно, что возникающие при воспалении внутренних половых органов и остающиеся даже после полного восстановления проходимости маточных труб нарушения гормональной функции яичников, воздействуя на нервно-мышечный аппарат, могут снижать силу их перистальтики (А. И. Осякина-Рождественская, 1954).

Наряду с остаточными явлениями воспалительных процессов важную роль в этиологии внематочной беременности играет гипоплазия половых органов женщины, а также различные нервные и психические расстройства. Имеет значение также эндометриоз труб.

Не исключена возможность возникновения внематочной беременности и в результате наружной миграции яйца. Такие случаи описаны А. Д. Аловским (1945), Т. 3. Селюк (1971) и другими авторами (внематочная трубная беременность наступала после удаления при предыдущих операциях с одной стороны трубы, а с другой- яичника).

Из других, более редких причин рассматриваемой патологии следует указать на опухоли внутренних половых орга-. нов — кисты и кистомы яичника, фибромиомы матки, опухоли труб и др.

Хотя внематочная беременность наблюдается и у женщин, ранее не имевших беременности, чаще ее возникновение связывают с перенесенными воспалительными заболеваниями после родов и особенно после абортов. По данным Р. Р. Макарова (1958), среди женщин с внематочной беременностью повторнородящие составили 98,5%, а нерожавшие и небеременевшие — только 1,5%. По нашим данным, у 64,6% женщин внематочной беременности предшествовали аборты.

Однако сравнительно часто бывает внематочной и первая беременность. По нашим данным, удельный нес первобеременных среди прооперированных по поводу внематочной беременности составил 9,2%.

Внематочная беременность довольно часто наблюдается среди женщин, страдающих первичным или вторичным бесплодием. По нашим данным, среди оперированных по поводу внематочной беременности 35,6% страдали бесплодием свыше 5 лет, по Ghoso и Ghosh (1968), эта патология была у 42,85%, а по Wagh и Patel (1968),-у 41,6% женщин.

Развитие внематочной беременности различной локализации

  • Ампула маточной трубы (64%);
  • Истмический отдел (25%);
  • Фимбриальный отдел маточной трубы (9%);
  • Интрамуральный отдел маточной трубы (2%);
  • Яичниковая внематочная беременность, когда плодное яйцо прикрепляется к яичнику (0,5%);
  • Шеечно-перешеечная, когда плодное яйцо прикрепляется в области шейки матки (0,4%);
  • Брюшная беременность, когда плодное яйцо прикрепляется к органам брюшной полости или брюшине (0,1%).

Влияние внематочной беременности на рождение детей

Внематочная беременность увеличивает риск возникновения подобного состояния и нарушений фертильности в будущем. По данным одного из исследований, частота возникновения беременности после консервативного или оперативного лечения эктопической беременности превышает 80%, а средний промежуток времени до момента зачатия составляет 9-12 мес, причем фертильность после выжидательной тактики и хирургического лечения одинакова.

Эктопическая беременность увеличивает риск развития подобного состояния в будущем в 7-13 раз. Это значит, что в 50-80% следующая беременность будет маточной и в 10-25% — эктопической. Всех пациенток с внематочной беременностью следует информировать об увеличенном риске ее возникновения в дальнейшем.

Причины внематочной беременности

Первое систематическое описание внематочной беременности дал Levret (1752). В соответствии с этой классификацией различают трубную беременность, яичниковую и брюшную беременность. Выделяют еще и беременность в рудиментарном роге матки. По данным А. И. Осякиной-Рождественской (1954), в 99 % бывает трубная беременность. По А. Д. Аловскому (1945) , трубная беременность наблюдается в 98,5%, яичниковая — в 0,2%, брюшная — в 0,4%, в рудиментарном роге — в 0,9%.

Современные авторы на второе место по частоте ставят, как правило, яичниковую беременность. По данным Procope, Vesanto (1966), она составляет 0,4%). По Lucrezio (1967), яичниковая беременность относится к трубной как 1 : 115, а к общему числу беременностей как 1 : 25 000. По нашим данным основанным на анализе 300 случаев внематочной беременности, яичниковая беременность наблюдалась у 2 женщин, что составляет 0,7%.

В зависимости от места прикрепления и развития оплодотворенного яйца в трубе трубная беременность делится на беременность в ампулярной, истмической, интерстициальной и в инфундибулярной частях трубы.

К редким разновидностям трубной беременности относятся различные промежуточные формы: трубно-брюшная беременность, когда оплодотворенное яйцо располагается частично в трубе и частично в брюшной полости; трубно-маточная беременность, когда одна часть плодного яйца располагается в промежуточном отдел/в трубы, а другая — в полости матки;

Несколько чаще трубная внематочная беременность наблюдается справа. По сборной статистике Р. Р. Макарова (1958), составленной на основании опубликованных материалов 15 авторов, из 3036 случаев трубной беременности последняя локализовалась в правой трубе в 52,8%, а в левой — в 47,2%. Возможной причиной более частой трубной беременности справа считают ее близкое расположение с аппендиксом.

В литературе опубликованы наблюдения многоплодной внематочной беременности. Она может возникать как в трубе, так и в брюшной полости. Forbes и Natala (1968) описали случай трубной беременности тройней. Бывает и двусторонняя внематочная беременпость.

В организме женщин при развитии внематочной беременности возникают такие же изменения, как и при нормальной беременности. С момента остановки оплодотворенного яйца под влиянием фермента, выделяемого трофобластом, слизистая трубы разрушается и яйцо постепенно погружается в ее тблщу. Из-за отсутствия в трубе подслизистого слоя яйцо непосредственно соприкасается с мышечным слоем.

Как и при маточной беременности, кровь из сосудов трубы, разрушенных трофобластом, поступает в межворсинчатые пространства. Брюшное отверстие трубы закрывается вследствие склеивания фимбрий фибрином. Труба, растянутая растущим плодным яйцом, принимает веретенообразную форму. Гипертрофия стенок трубы не может обеспечить дальнейшее развитие зародыша, вследствие чего беременность прерывается.

Прерывание трубной беременности происходит в результате нарушения целости плодовместилища. Если происходит разрыв плодовместилища, в той его части, которая обращена в просвет дистального конца трубы, возпикает трубный выкидыш. Плодное яйцо отслаивается от своего ложа, возпикает кровотечение в просвет трубы.

Мышцы трубы, сокращаясь, выталкивают плодное яйцо в брюшную полость, где происходит его рассасывание. Кровотечение при таком механизме нарушения трубной беременности бывает, как правило, незначительным и наступает постепенно, вследствие чего образуется околотрубная кровяная опухоль. В некоторых случаях часть крови скопляется в заднем заматочном пространстве и образует кровяную опухоль. Исключительно редко наблюдается скопление крови я спереди от матки.

При разрыве плодовместилища в проксимальной части трубы происходит разрыв только плодной капсулы и наступает кровоизлияние непосредственно в плодовместилище. В таких случаях образуется кровяной трубный занос. Если абдоминальный конец трубы пепроходим, в трубе скапливается кровь и возникает гематосальпинкс. В некоторых случаях гематосальпинкс бывает и в другой, небеременной трубе.

Нарушение трубной беременности по типу трубного аборта наблюдается чаще всего тогда, когда плодное яйцо развивается в ампулярной или фимбрилярной части трубы. Если развитие плодного яйца происходит в истмической части трубы, то нарушение беременности происходит по типу разрыва трубы, сопровождающегося, как правило, обильным внутренним кровотечением. В редких случаях разрыв стенки трубы происходит в сторону мезосальпинкса. В результате образуется гематома широкой связки.

Беременность, возникающая в интерстициальной части трубы, также прерывается по типу разрыва и, как правило, сопровождается обильным кровотечением.

В редких случаях при нарушении трубной беременности плодное яйцо постепенно смещается в брюшную полость, вторично имплантируется в области прилежащих к ней тканей, что ведет к вторичной внематочной беременности. При этом плодное яйцо располагается между органами брюшной полости, образующими вокруг него нечто вроде капсулы. Плацента прикрепляется к окружающим органам и плод может донашиваться до срока родов.

При вторичной брюшной беременности плодное яйцо чаще всего погибает. В дальнейшем оно или мумифицируется, или подвергается петрификации, превращаясь в «каменный» плод (lithopaedion). Описаны случаи, когда окаменелый плод находился в брюшной полости несколько десятков лет. При наличии инфекции возникает нагноение.

Яичниковая внематочная беременность может развиваться внутри фолликула и на поверхности яичника. Беременность при этом прерывается очень рано: разрушается плодовместилище, наступает кровоизлияние и гибель зародыша.

Беременность в рудиментарном роге матки характеризуется более благоприятными условиями для имплантации плодного яйца, так как слизистая оболочка рудиментарного рога развита лучше, чем в трубе. Прерывание беременности обычно наступает в более поздние сроки — па 3-5-м месяце. По данным Л. Я. Цейтлина, в 35-40% беременность в рудиментарном роге бывает доношенной. Прорывание беременности, как правило, сопровождается обильным кровотечением.

При сочетании маточной и внематочной беременности прерывание трубной беременности наступает рано. Однако в литературе описаны случаи, когда обе беременности донашивались до конца (Л. Я. Цейтлин, 1926; Neugebauer, Felbo и Feuger, 1966, и др.). Повторная внематочная беременность чаще всего развивается в другой трубе. По данным Л. И.

Повторная беременность в другой трубе характеризуется теми же особенностями, что и первичная. Внематочная беременность в культе протекает по типу разрыва трубы.

После прерывания внематочной беременности доцидуальная оболочка в полости матки начинает отторгаться и выделяться. Это сопровождается незначительным наружным кровотечением.

Клиническое течение внематочной беременности зависит от стадии ее развития и характера прерывания. Поэтому принято различать ненарушенную (прогрессирующую) и нарушенную внематочную беременность. Клиника последней определяется видом нарушения: разрывом трубы или трубным абортом.

Ненарушенная (прогрессирующая) внематочная беременность протекает с теми же симптомами, что и маточная. При исследовании иногда отмечается незначительный цианоз слизистой влагалища, размягчение шейки, увеличение матки; нередко в области придатков с одной стороны определяется продолговатой или овальной формы опухоль, иногда с отчетливой пульсацией сосудов у основания бокового параметрия.

Наличие мягкой опухоли в области придатков при отсутствии данных за наличие воспалительного процесса (нормальные температура, СОЭ, отсутствие лейкоцитоза и др.) является единственным клиническим объективным признаком, который дает возможность заподозрить ненарушенную внематочную беременность. Вспомогательными диагностическими признаками являются положительные биологические реакции, увеличение опухоли при повторных осмотрах, несоответствие роста матки сроку задержки менструации. При беременности в поздних сроках производят рентгенографию органов таза.

клинические проявления возникают внезапно и развиваются довольно быстро. В наиболее типичных случаях после кратковременной задержки менструации среди полного благополучия появляется острая боль в животе, иногда сопровождающаяся кратковременным обмороком («инсульт»), а затем развивается общая слабость и прогрессирующее недомогание.

Кожные покровы становятся бледными, появляется цианоз губ, холодный пот, черты лица заостряются. Больная апатична, безразлична к окружающему. Пульс учащен до 100 уд/мин и более. Артериальное давление снижается до 100 мм рт. ст. и больше. Отмечается болезненность при пальпации живота, больше на стороне беременной трубы.

Ари перкуссии живота определяется притупление в нижнебоковых его отделах (в случаях кровопотери). Сознание больной обычно ясное, но могут быть повторные обмороки, головокружение. Беспокоит жажда. Возникает олигурия или анурия. Температура обычно нормальная, реже — ниже нормы или повышенная (иногда до 39° и более). Пульс по мере увеличения кровопотери учащается до 120-160 уд/мин, нитевидный.

Иногда при внимательном осмотре пупка отмечаются синеватое окрашивание кожи (симптом Kiillen и Hellendal), шафранный оттенок кожи на ладонях и подошвенной поверхности стоп (симптом Кушталова). Появляются незначительные кровянистые выделения. При вагинальном исследовании отмечается несколько увеличенная и смещенная к лону матка.

Она подвижная, как бы плавает (симптом Соловьева). Задний свод выпячивается. В области придатков (справа или слева) определяется пастозность, иногда пальпируется беременная труба. При смещении шейки матки кпереди отмечается резкая болезненность (симптом Банки). Определяется болезненность заднего влагалищного свода (симптом Пруста-«крик Дугласа»), При развитии беременности в интерстициальной части трубы матка приобретает неправильную форму (симптом Руге).

  • с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки
  • с дисфункцией яичников
  • с трубно- перитонеальным бесплодием
  • имеющих в анамнезе внематочную беременность
  • задержка менструации (73%)
  • кровянистые выделения из половых путей (71%)
  • боли различного характера и интенсивности (68%)
  • тошнота
  • иррадиация боли в поясничную область, прямую кишку, внутреннюю поверхность бедра

Что нужно делать, чтобы избежать внематочной беременности?

  • своевременно лечить инфекционные заболевания половых органов;
  • периодически проходить ультразвуковое исследование или сдавать кровь на уровень хорионического гонадотропина при экстракорпоральном оплодотворении;
  • сдавать анализы на половые инфекции при смене партнера;
  • использовать комбинированные оральные контрацептивы для предотвращения нежелательной беременности;
  • своевременно лечить заболевания внутренних органов;
  • правильно питаться;
  • корректировать гормональные расстройства. 

Чего нужно избегать, чтобы предотвратить внематочную беременность?

  • инфекционно-воспалительных патологий половых органов;
  • половых инфекций;
  • беспорядочной половой жизни;
  • использования прогестиновых контрацептивов;
  • стресса;
  • сидячего образа жизни;
  • курения и других токсичных воздействий;
  • большого числа операций на органах брюшной полости;
  • множественных абортов;
  • экстракорпорального оплодотворения.

Первые признаки внематочной беременности

  • тупые тянущие или острые боли внизу живота (могут быть справа или слева) разной степени интенсивности;

  • боли, отдающиеся в поясницу или прямую кишку;

  • кровянистые мажущие выделения из влагалища, не похожие на менструальные;

  • болезненность и увеличение груди;

  • боль во время занятий сексом.

Во время осмотра у гинеколога на ранних сроках можно выявить увеличенную и смягченную матку, а также размягчение и синюшность её шейки. В области придатков может прощупываться увеличенная и болезненная маточная труба или яичник с отсутствием четких контуров. Если при пальпации (прощупывании) обнаруживается опухолевидное образование в придатках, врач сопоставляет имеющиеся симптомы и назначает необходимые в данном случае дополнительные обследования.

На сроке 4-20 недель внематочная беременность может привести к разрыву маточной трубы или другого органа, к которому прикрепился зародыш. Это приводит к сильному внутреннему кровотечению. В случае возникновения осложнений первые признаки внематочной беременности могут выражаться в сильной, пронзительного характера боли в животе, сопровождающейся резкой слабостью вплоть до потери сознания, бледностью, учащенным пульсом и кровянистыми выделениями из влагалища.

https://www.youtube.com/watch?v=zvEUwg5vAAM

Иногда симптомы трубной беременности возникают только в момент ее прерывания. Острая боль внизу живота появляется внезапно на фоне хорошего общего самочувствия. Как правило, это происходит спустя 4 недели после задержки, и боль отдает в подреберье, ключицу, задний проход или ногу. Приступы боли могут неоднократно повторяться и длиться как несколько минут, так и несколько часов.

Но в тех случаях, когда внутреннее кровотечение является незначительным, внематочная беременность может оставаться нераспознанной. Появляются слабость, тошнота, головокружение и небольшое повышение температуры, объясняющееся всасыванием в животе излившейся крови. Однако если кровотечение в брюшной полости продолжится, то состояние станет ухудшаться, боли усиливаться, а кровяные выделения повторяться.

Симптомы

Признаки прогрессирующей внематочной беременности

Прогрессирующая внематочная беременность, в подавляющем большинстве, случаев ничем не отличается по клиническому течению от нормальной маточной беременности. В течение всего периода, пока происходит развитие плода, могут выявляться предположительные (

) и вероятные (

) признаки беременности.

  • тошнота, рвота;
  • изменение аппетита и вкусовых предпочтений;
  • сонливость;
  • частая смена настроения;
  • раздражительность;
  • повышенная чувствительность к запахам;
  • увеличение чувствительности молочных желез.
  • прекращение менструаций у женщины, живущей половой жизнью и находящейся в детородном возрасте;
  • синюшная окраска (цианоз) слизистой оболочки половых органов – влагалища и шейки матки;
  • нагрубание молочных желез;
  • выделение молозива из молочных желез при надавливании (имеет значение только при первой беременности);
  • размягчение матки;
  • сокращение и уплотнение матки во время исследования с последующим размягчением;
  • асимметрия матки на ранних сроках беременности;
  • подвижность шейки матки.

Наличие данных признаков во многих случаях указывает на развивающуюся беременность, и при этом, данные симптомы одинаковы как для физиологической беременности, так и для внематочной. Следует отметить, что сомнительные и вероятные признаки могут быть вызванные не только развитием плода, но также и некоторыми патологиями (

Достоверные признаки беременности (

) при внематочной беременности возникают крайне редко, так как они характерны для более поздних стадий внутриутробного развития, до наступления которых обычно развиваются различные осложнения – трубный аборт или разрыв трубы.

В некоторых случаях прогрессирующая внематочная беременность может сопровождаться болями и кровянистыми

из половых путей. При этом для данной патологии беременности характерно малое количество выделений (

Признаки трубного аборта

Трубный аборт возникает чаще всего на 2 – 3 неделе после наступления

в результате отторжения плода и его оболочек. Данный процесс сопровождается рядом симптомов, характерных для спонтанного аборта в сочетании с сомнительными и вероятными (

) признаками беременности.

  • Периодические боли. Периодические, схваткообразные боли внизу живота связаны с сокращением маточной трубы, а также с ее возможным заполнением кровью. Боли при этом иррадиируют (отдают) в область прямой кишки, промежности. Появление постоянных острых болей может свидетельствовать о кровоизлиянии в брюшную полость с раздражением брюшины.
  • Кровянистые выделения из половых путей. Возникновение кровянистых выделений связано с отторжением децидуально измененного эндометрия (часть плацентарно-маточной системы, в которой происходят обменные процессы), а также с частичным или полным повреждением кровеносных сосудов. Объем кровянистых выделений из половых путей может не соответствовать степени кровопотери, так как большая часть крови через просвет маточных труб может попасть в брюшную полость.
  • Признаки скрытого кровотечения. Кровотечение при трубном аборте может быть незначительным, и тогда общее состояние женщины может быть не нарушено. Однако при объеме кровопотери более 500 мл появляются сильные боли внизу живота с иррадиацией в правое подреберье, межлопаточную область, правую ключицу (связано с раздражением брюшины излившейся кровью). Возникает слабость, головокружение, обморочные состояния, тошнота, рвота. Отмечается учащенное сердцебиение, снижение артериального давления. Значительный объем крови в брюшной полости может вызвать увеличение или вздутие живота

Признаки разрыва маточной трубы

Разрыв маточной трубы, который происходит под действием развивающегося и растущего зародыша, сопровождается яркой клинической картиной, которая обычно возникает внезапно на фоне состояния полного благополучия. Основной проблемой при данном типе прерывания внематочной беременности является обильное внутренне кровотечение, которое и формирует симптоматику патологии.

  • Боль внизу живота. Боль внизу живота возникает из-за разрыва маточной трубы, а также из-за раздражения брюшины излившейся кровью. Боль обычно начинается на стороне «беременной» трубы с дальнейшим распространением в область промежности, заднего прохода, правого подреберья, правой ключицы. Боль носит постоянный характер, является острой.
  • Слабость, потеря сознания. Слабость и потеря сознания возникают по причине гипоксии (кислородной недостаточности) головного мозга, которая развивается из-за снижения артериального давления (на фоне уменьшения объема циркулирующей крови), а также из-за уменьшения количества эритроцитов, переносящих кислород.
  • Позывы к дефекации, жидкий стул. Раздражение брюшины в области прямой кишки может спровоцировать частые позывы к дефекации, а также жидкий стул.
  • Тошнота и рвота. Тошнота и рвота возникают рефлекторно из-за раздражения брюшины, а также из-за негативного воздействия гипоксии на нервную систему.
  • Признаки геморрагического шока. Геморрагический шок возникает при большом объеме кровопотери, которая непосредственно угрожает жизни женщины. Признаками данного состояния являются бледность кожных покровов, апатия, заторможенность нервной деятельности, холодный пот, одышка. Наблюдается учащение сердцебиения, снижение артериального давления (степень снижения которого соответствует тяжести кровопотери).

Вместе с данными симптомами отмечаются вероятные и предположительные признаки беременности, задержка менструации. 

  • Задержка менструации;
  • Кровянистые выделения из половых путей, мажущего, как бы «ржавого» цвета;
  • Тянущие боли внизу живота, возможны боли на стороне локализации плодного яйца;
  • Отсутствие аппетита, тошнота, рвота, нагрубание молочных желез.

В случае прервавшейся трубной беременности присоединяются признаки внутрибрюшного кровотечения:

  • слабость,
  • потеря сознания,
  • снижение артериального давления,
  • частый слабый пульс,
  • резкий болевой синдром (характерно внезапное начало боли, которая может отдавать в задний проход, поясницу, ноги; обычно через некоторое время (несколько часов) после болевого приступа у 50-80% пациенток из половых путей отмечается кровотечение или скудные темные, иногда коричневыекровянистые выделения).

Эти признаки внематочной беременности обусловлены тем, что большое количество крови попадает в брюшную полость.

Определение внематочной беременности на ранних стадиях затруднено. Как видите, признаки внематочной беременности не типичны, и поэтому, женщины попадают к врачу уже тогда, когда возникают какие-либо осложнения.

Как показано в описании клинической картины прервавшейся трубной беременности, клиника этого состояния похожа на клинику апоплексии яичника, и проявляется картиной «острого живота». Больные с такими симптомами доставляются в больницу каретой скорой помощи, при этом самым главным фактором является фактор времени.

Если определение внематочной беременности будет осуществлено своевременно, то в экстренном порядке будет выполнена операция. На сегодняшний день определение внематочной беременности может занять около 40 минут. Современная ультразвуковая аппаратура способна быстро и точно определить уровень «гормона беременности» – прогестерона.

Чтобы избежать потенциальных осложнений, обращайтесь к врачу сразу же, как у вас появились подозрения на беременность.

Классическая триада симптомов внематочной беременности: задержка очередной менструации, влагалищное кровотечение, боль в низу живота. Существует несколько вариантов клинической картины:

  • — острый разрыв маточной трубы;
  • — вероятная эктопическая беременность при наличии клинических признаков;
  • — возможная эктопическая беременность.

Каждый из вариантов рассмотрен ниже.

Острый разрыв маточной трубы

Самые распространенные симптомы разрыва маточной трубы: внутрибрюшное кровотечение с сильной болью внизу живота и головокружением. Женщина может жаловаться на боль в плече на стороне разрыва, вызванную раздражением диафрагмального нерва в связи с затеканием крови в верхний отдел живота. Могут возникать признаки гемодинамической нестабильности, включающие тахикардию, потоотделение, гипотензию и потерю сознания.

Такой вариант развития событий требует экстренной операции. Часто в других обследованиях нет необходимости, но при УЗИ обнаруживают отсутствие плодного яйца в матке, значительное количество жидкости в дугласовом пространстве. Очень важно своевременно установить венозные катетеры большого диаметра и начать инфузионную терапию на восстановление объема жидкости.

Вероятная внематочная беременность

При поступлении женщины с болью внизу живота и влагалищным кровотечением или кровомазанием с аменореей или без нее необходимо быстро уточнить наличие беременности. Дифференциальную диагностику проводят с угрожающим абортом и внематочной беременностью. Тогда у пациентки будут и другие клинические симптомы: болезненность живота и придатков при пальпации, а также боль при смещении матки.

Диагноз эктопической беременности подтверждают отсутствием плода в матке при УЗИ и достаточно высокой концентрацией ХГЧ для визуализации нормальной маточной беременности. Во время УЗИ обнаруживают свободную жидкость в дугласе. В редких случаях при эктопической беременности в придатках определяют симптом двойного кольца, но часто визуализируют кисту желтого тела. Органосохраняющие операции с сохранением маточной трубы рекомендуют женщинам, желающим сохранить фертильность.

Диагностика

Таким образом, диагностика внематочной беременности определяется клинической картиной заболевания, которая, как указывалось выше, зависит от срока беременности, ее локализации и характера нарушения.

В настоящее время благодаря совершенствованию диагностических приемов ошибки в диагностике внематочной беременности встречаются все реже и режо. Длительность же диагностического периода резко сократилась: около 70% больных оперируют в первые 2 ч после поступления в стационар.

Диагностика ненарушенной внематочной беременности

Выше указывалось на то, что наиболее достоверным признаком прогрессирующей трубной беременности является

пальпация утолщенной трубы, особенно если ее размеры в период наблюдения за больной увеличиваются.

Из дополнительных диагностических приемов, помогающих в диагностике прогрессирующей внематочной беременности, следует указать на биологические реакции и диагностическое выскабливание слизистой матки.

Если при наличии аменореи, опухоли в области придатков и положительной реакции Майнини (или другой биологической реакции на беременность) в соскобе из матки среди децидуальной ткани не обнаруживают ворсип хориона, то диагноз прогрессирующей внематочной беременности можно считать установленным.

Диагностика трубной беременности, прорвавшейся путем разрыва трубы

При разрыве трубы заболевание протекает с выраженной клинической картиной шока и особых трудностей для диагностики не представляет. Важную роль играет пункция брюшной полости через задний влагалищный свод, хотя некоторые, преимущественно зарубежные, авторы к пункции относятся отрицательно.

Для диагностики очень важное значение имеет правильная оценка пунктата. В типичных случаях кровь, полученная при пункции, темная, содержит мелкие сгустки, не свертывается. В сомнительных случаях производят микроскопию: кровь, исходящая из брюшной полости, лишена «монетных» столбиков, а расположение эритроцитов напоминает рассыпанный горох.

Если кровь в пунктате алая и свертывается в шприце, то в большинстве случаев это кровь из сосуда.

Однако «старая» кровь может быть получена и при отсутствии внематочной беременности. Это бывает, когда при неправильной технике пункции игла попадает в полость матки (при наличии аборта в шприц поступает небольшое количество крови, которая также темная и не свертывается). В других случаях такая кровь может быть получена при атрезии шейки матки после произведенного аборта.

Необходимо иметь в виду, что при пункции кровь может отсутствовать и при наличии внематочной беременности (при ненарушенной беременности, если нет крови в заматочном пространстве вследствие его воспалительной облитерации, попадания иглы в толщу или в полость матки и др.).

В силу вышеизложенного отрицательный результат пункции не следует рассматривать как фактор, исключающий внематочную беременность.

Частота применения пункций в различных лечебных учреждениях различна: от 3,4 (Ghose, Ghosh, 1968) до 62 (Wagh, Раtel, 1968; Mokadam, Kalappa, 1968) и 83,3% (Lahiri, 1968). Мы применяли пункцию при разрыве трубы у 94% больных, в том числе однократно — у 85%, двукратно — у 8% и трехкратно — У 1%.

По данным Mokadam и Kalappa, пункция была положительной у 95% больных, Wagh и Patel,-у 92%, А. Д. Аловского,- у 94,3%, по нашим данным,- у 97,3% больных.

Диагностика внематочной беременности, протекающей по типу трубного аборта

Распознавание этой формы внематочной беременности требует иногда довольно длительного времени.

Как и при других формах внематочной беременности, с целью диагностики производят пункцию заднего свода. При отрицательном результате используют вспомогательные приемы, которые приведены ниже.

Из биологических реакций используют реакции Ашгейма — Цондека, Фридмана и особенно Майнини, не требующую продолжительного времени для исследования и не уступающую остальным по эффективности.

Диагностическое выскабливание матки предложил Wieder. При наличии внематочной беременности в соскобе можно обнаружить только децидуальную ткань, в то время как при том или ином виде аборта кроме децидуальной ткани обнаруживают и ворсины хориона. Однако необходимо иметь в виду, что иногда и в случае внематочной беременности децидуальная ткань в матке может отсутствовать (когда она уже полностью выделилась).

С другой стороны, децидуальная ткань может быть и при наличии персистирующего желтого тела или лютеиновой кисты. При отсутствии ворсин хориона в соскобе нельзя категорически отрицать и маточную беременность. В исключительно редких случаях может иметь место и сочетанная маточная и внематочная беременности.

Некоторые авторы указывают, что при трубном выкидыше выскабливание матки может вызвать новый «инсульт» и не рекомендуют производить его (И. Л. Брауде, 1947; Р. Р. Макаров, 1958, и др.).

На наш взгляд, диагностическое выскабливание, с одной стороны, дает возможность в большинстве случаев отдифференцировать внематочную беременность от нарушенной маточной (по результатам гистологического исследования соскоба), а с другой — является хорошим дифференциальным клиническим тестом. Если после диагностического выскабливания кровянистые выделения прекращаются, это свидетельствует об отсутствии внематочной беременности.

С целью дифференциальной диагностики между кровянистыми выделениями воспалительной этиологии и при внематочной беременности в течение 5 дней подряд проводят аутогемотерапию (5, 8, 10, 10 и 10 мл). Если кровянистые выделения воспалительной этиологии, под влиянием аутогемотерапии они прекращаются.

В течение нескольких дней проводят аутогемотерапию в сочетании с внутривенными вливаниями 10 мл 10% раствора кальция хлорида. Прекращение кровянистых выделений свидетельствует о воспалительном характере заболевания.

Такая блокада является хорошим противовоспалительным средством и способствует прекращению кровянистых выделений в ближайшие 3-4 дня. IIри внематочной беременности положительный эффект не достигается.

https://www.youtube.com/watch?v=vbUmx_onzkA

Эту методику в основном применяют зарубежные авторы — Matlescu, Matos, Pandoloscu (1965), Zenisek, Linduer, Mohapl (1968), Korzon (1971) и др. В ряде случаев она бывает полезной, однако нуждается в дальнейшей клинической апробации.

Рекомендована Jacobus в 1910 г. В настоящее время ее широко применяют в Италии (Cortesi, Cuoghi, Boschini, 1971), Западной Германии (Frangen-4 heim, Turanli, 1964) и в ряде других стран. Об успешном использовании перитонеоскопии сообщают также Н. М. Дорофеев (1961), В. А. Голубев (1961), И. М. Грязпова (1960, 1963, 1973), Е. Н.

Frangenheim и Turanli (1964) рекомендуют производить ее только в тех случаях, когда нет спаек. И. М. Грязнова (1960), В. А. Голубев (1961), А. М. Гукина (1965), Те Linde (1948), Teton (1950) считают кульдоскопию очень ценным методом, особенно в трудных для диагностики случаях. Однако кульдоскопию, как и лапароскопию, следует применять только в качество заключительной диагностической меры. При внедрении в практику лапаро- или кульдоскопии необходимости в пробной лапаротомии фактически не возникает.

При помощи ультразвука в случаях внематочной беременности получается изображение плодного яйца вне матки. Правильные ответы наблюдаются у 76,2 % больных (Kobayashi, Hellman, Fillisti, 1969). Наиболее важными признаками внематочной беременности являются увеличение полости матки с диффузной бесформенной внутриматочной эхограммой и наличие волны от диффузной, расположенной вне матки массы.

В 1954 г. Ариас-Стелла описал изменения клеток эндометрия при наличии ткани хориона: увеличение клеток, гиперхромазию, увеличение и дольчатость ядер, вакуолизацию цитоплазмы. Эти изменения, вызванные гормональным влиянием ткани хориона, выявляют при гистологическом исследовании слизистой оболочки матки и используют при дифференциальном диагнозе внематочной беременности (Louros и соавт., 1964; Bernhardt и соавт., 1966; Beato и соавт., 1968; Durio и соавт., 1968, и др.).

Обнаружение эритроцитов эмбрионального типа в крови матери — простой, доступный и эффективный вспомогательный метод диагностики внематочной беременности (Jasiewicz и соавт., 1966). Однако он пока что доступен только для учреждений клинического типа.

Эту методику с успехом применяют только для диагностики поздних сроков внематочной беременности.

Несмотря на то что многие вопросы, связанные с диагностикой внематочной беременности, успешно разрешены, диагностические ошибки еще встречаются и в настоящее время. Частота ошибочных диагнозов колеблется в довольно широких пределах: по А. Д. Аловскому,- в 4,9%, Mokadam,- в 6,5%. По данным Poddar (1968), диагноз до операции был установлен только у 72% больных.

По нашим данпым, хирургическая помощь при внематочной беременности оказывается в первые 6-8 ч после поступления больных в стационар у 53%, через 9-24 ч — у 5% и в более поздние сроки — у 42 % больных.

Ошибочные дооперационные диагнозы составили 1,3%. Во всех случаях, когда диагноз был ошибочным, чревосечение было оправданным, так как имели место другие заболевания, требовавшие или допускавшие хирургическое лечение.

По данным литературы последних лет, летальность не превышает 0,1-0,15%. Длительность пребывания этой категории больных в стационаре сократилась до 12,5 койко-дней. Среди проанализированных нами 300 наблюдений летальных исходов не было.

Клиническое обследование

Лечение внематочной беременности

Так как тяжесть состояния больных вызвана внутренним кровотечением, операцию надо начинать немедленно даже в тех случаях, когда имеет место падение сердечной деятельности и кровяного давления. Одновременно осуществляют интенсивную противошоковую терапию. Как только налажено переливание крови, можно приступить к операции.

Наряду с гемотрансфузией используют комплекс витаминов, вводят гидрокортизон, назначают кислород. Аутогемотрансфузия показана в тех случаях, когда нет достаточного количества донорской крови.

Главной задачей хирурга является остановка кровотечения. Поэтому он должен вывести матку в брюшную рану и, обнаружив беременную трубу или другую локализацию внематочной беременности, наложить гемостатические зажимы. Терять время на предварительное удаление крови из брюшной полости нельзя.

Операция при свежих разрывах маточной трубы в техническом отношении довольно проста. Она заключается в иссечении пораженной трубы. С этой целью накладывают зажимы на мезосальпинкс и на маточный угол трубы. После удаления трубы и перевязки угла трубы и мезосальпинкса производят перитонизацию при помощи круглой связки. Из брюшной полости удаляют сгустки крови; жидкую часть крови оставляют.

Для обезболивания обычно применяют масочный кислородно-закисно-эфирный наркоз (при отсутствии анестезиолога) или эндотрахеальный эфирный наркоз (при наличии анестезиолога).

Если необходимо сохранить детородную функцию или уже перенесена операция по поводу внематочной беременности, применяют консервативный метод операции. Для этого производят продольный разрез стенки маточной трубы над плодным яйцом.

После этого маленьким тупфером плодное яйцо удаляют из трубы. Разрез зашивают в 2 этажа: непрерывный топкий кетгутовый шов и узловатые швы.

Если плодное яйцо расположено около ампулярного конца трубы, его можно осторожно выжать путем сдавливания трубы пальцами. После выжимания плодного яйца ложе выскабливают тонкой кюреткой. В случаях, когда труба деформирована вследствие наступившего разрыва, ее резецируют с последующим восстановлением целости.

После таких консервативных операций проводят противовоспалительную терапию, а затем диагностическую гидротубацию или метросальпингографию. В необходимых случаях (при нарушении проходимости оперированной трубы) назначают курс реабилитационной терапии с использованием химотрипсина, лидазы, физиотерапевтических процедур, гинекологического массажа и др. При восстановительных операциях целесообразно шире использовать полихлорвиниловые трубки (А. И. Мацуев, 1965).

При яичниковой внематочной беременности яичник удаляют или производят его резекцию. Объем операции определяется сроком беременности, характером разрыва плодовместилища, возрастом больной и состоянием второго яичника,

Операция по поводу брюшной беременности, как правило, представляет большие трудности. Если плацента прикреплена к задней стенке матки или к листкам широкой связки, ее осторожно отделяют, а кровоточащие участки тщательно лигируют. Если кровотечение не останавливается, необходимо, не теряя времепи, перевязать маточную или подчревную артерию.

При отсутствии опытного хирурга можно применить марсупиализацию. Края плодного пузыря вшивают в брюшную рану, а в его полость вводят тампон Микулича. Оставленная плацента постепенно отторгается и в течение 1-2 мес полностью выделяется (И. Л. Брауде, 1948).

Необходимо отметить, что иногда причиной внутрибрюшного кровотечения оказывается апоплексия яичника или разрыв яичниковой кисты.

В случаях яичникового кровотечения клиническая картина напоминает клинику нарушенной внематочной беременности. Однако в отличие от нее в анамнезе нет симптомов, характерных для беременности (тошноты, цианоза слизистой влагалища, увеличения матки, аменореи и др.). Разрыв граафова пузырька происходит чаще всего между 12-13-м дном менструального цикла, разрыв желтого тела — на последней неделе менструального цикла или во время менструации, разрыв кисты — чаще всего после вагинального исследования. Важным дифференциально-диагностическим тестом является биологическая реакция на беременность.

Небольшое или умеренное кровотечение из фолликула или желтого тела яичника хирургического лечения не требует. При больших внутрибрюшных кровотечениях показана срочная лапаротомия с последующим ушиванием или резекцией яичника.

Как правило лечение этой грозной патологии проводится хирургически. Большее предпочтение отдается

(операция производится через несколько микроразрезв с использованием кинокамеры и специальных манипуляторов) методу. Лапароскопические операции менее травматичны, имеют меньшее число послеоперационных осложнений и продолжительность послеоперационного периода минимальна. В случае наличия осложнений (обильное

, инфекционный

, спаечная болезнь) используется классический доступ – лапаротомический.

Современные тенденции хирургического лечения внематочной беременности заключаются в сохранении анатомии маточной трубы. При подозрении на нарушенную внематочную беременность методом выбора является эксплоративнач лапароскопия для остановки кровотечения и удаления плодного яйца. При нестабильном состоянии пациентки и отсутствия необходимого оборудования и квалифицированного хирурга выполняется эксплоративнач лапаротомия с тотальной или частичной сальпингэктомией.

При лапароскопии проводят эвакуацию гемоперитонеума, коагуляцию поверхностей, которые кровоточат, удаление внематочной беременности путем эвакуации плодного яйца (с линейной сальпинготомия или без нее) с минимальным повреждением окружающих тканей, что является профилактикой следующей внематочной беременности.

1) наблюдение в условиях стационара и мониторинг признаков разрыва трубы: усиление боли в животе, кровотечение, ухудшение гемодинамических показателей (хирургическое вмешательство лишь при кровотечении). Приводятся данные, что около 57% случаев эктопических беременностей могут спонтанно регрессировать;

2) эксплоративная лапароскопия;

3) медикаментозное лечение ненарушенной внематочной беременности ранних сроков метотрексатом.

Ложноотрицательные результаты эксплоративной лапароскопии при ненарушенной эктопической беременности могут быть в 4% случаев при беременности малого срока. Кроме того, у 10% больных может наблюдаться персистенция трофобластной ткани, поэтому в сомнительных случаях назначают еженедельный мониторинг уровня ХГЧ до достижения им нормальных значений.

Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты (нарушает синтез ДНК и репликацию клеток) и с успехом используется для лечения интерстициальной, абдоминальной и шейной беременности. Стандартный протокол лечения ненарушенной трубной беременности метотрексатом включает внутримышечное назначение 1 дозы (50 мг / м 2), что позволяет добиться положительного результата в среднем в 85% случаев (65-95% случаев).

Отсутствие уменьшения уровня ХГЧ минимум на 15% в течение 4-7 дней после назначения метотрексата (неудовлетворительный результат) требует дополнительного назначения 1 или более доз метотрексата или выполнения лапароскопии. Проходимость пораженной маточной трубы после лечения метотрексатом имеется в 80% случаев.

Лечение метотрексатом обычно назначают, если уровень ХГЧ в сыворотке крови не превышает 10 000 МЕ / мл или при диаметре плодного мешка

ПОДРОБНОСТИ:   Актовегин при планировании беременности отзывы

Adblock
detector