К какому врачу обращаться, если у пары в течение года нет детей при регулярных половых контактах и отсутствии контрацепции? Вопросы нарушения фертильности решают два специалиста – уролог и гинеколог. Сначала обследуют мужчину. Если у него будет выявлено бесплодие – его партнершу будут обследовать для использования в дальнейшем вспомогательных репродуктивных технологий. Если же мужчина здоров – причины отсутствия беременности будут искать у женщины.
Диагностика мужского бесплодия начинается со сбора жалоб и анамнеза. Врач уточняет перенесенные заболевания, травмы, профессиональные вредности и многие другие вопросы. Симптомы бесплодия неспецифичны и обусловлены вызвавшей его причиной.
При внешнем осмотре мужчины определяют развитие вторичных половых признаков. Важен осмотр половых органов, при котором можно определить аномалии развития, варикоцеле, опухоли яичка и другие заболевания.
Характерные признаки мужского бесплодия можно обнаружить с помощью дополнительных методов.
Анализы при мужском бесплодии:
- исследование эякулята;
- определение уровня тестостерона, пролактина, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов;
- цитологическое исследование секрета простаты;
- анализы на инфекции;
- бактериологическое исследование спермы;
- определение в крови уровня антиспермальных антител с помощью иммунологического исследования;
- биопсия яичек.
Инструментальные методы диагностики:
- ультразвуковое исследование органов малого таза и предстательной железы;
- трансректальное ультразвуковое исследование для уточнения проходимости семявыносящих путей;
- магнитно-резонансная томография;
- генитография;
- радионуклидные методы исследования;
- рентгенография черепа и области турецкого седла при подозрении на поражение гипофиза.
Спармограмма
Первым и важнейшим методом исследования при мужском бесплодии является анализ эякулята. Исследуют образец, взятый через 48-72 часа после полового акта. Собрать сперму можно при мастурбации или при обычном половом контакте в презервативе без спермицидной обработки. Посуда для образца должна быть чистой, но не обязательно стерильной.
После получения спермы ее необходимо в течение часа доставить в лабораторию. Транспортировка осуществляется при комнатной температуре. Если в представленном образце патология не обнаружена, мужчина считается здоровым. При выявлении отклонений от нормы анализ проводят дважды, после полового воздержания в течение 3-7 дней, в интервале от 7 до 21 дня после взятия первого анализа.
Критерии нормального эякулята:
- количество спермиев 50-200 миллионов в 1 мл;
- 70-80% подвижных спермиев;
- 70-80% внешне нормальных клеток.
При отклонениях от этих показателей диагностируют различные виды нарушений сперматогенеза:
- олигозооспермия (уменьшение по всем показателям);
- астенозооспермия (снижение количества подвижных спермиев при сохранении других показателей в пределах нормы);
- некроспермия (нет живых спермиев);
- тератозооспермия (более 30% дегенеративных клеток);
- азооспермия (есть только клетки сперматогенеза – незрелые предшественники сперматозоидов);
- аспермия (нет ни спермиев, ни клеток сперматогенеза).
При наличии оргазма, но отсутствии эякуляции исследуют мочу, выделенную после полового акта, для подтверждения ложного асперматизма.
Многим пациентам показана консультация медицинского генетика.
Как вылечить народными средствами болезни репродуктивных органов у мужчин
Все препараты, воздействующие на гормональный статус, назначаются только после проверки базового гормонального профиля.
Чаще всего применяются гормоны ЛГ и ФСГ, необходимые для нормального течения процесса сперматогенеза. Причем, на различных этапах созревания сперматозоида играет роль, только какой-то один из этих гормонов. Такие препараты имеют специфические схемы введения, рассчитанные на несколько недель, в определенной последовательности и дозировке.
Андрогены и эстрогены — производные процесса формирования стероидов или половых гормонов. В биохимическом смысле они являются конкурентами. Поэтому, если по какой-то причине эстрогены начинают вытеснять андрогены, имеющие большое значение для мужчин, назначаются их блокаторы.
Препараты тестостерона часто назначаются в целях стимуляции сперматогенеза, но могут привести к результатам, совершенно противоположным ожидаемым. Дело в том, что в процессе сперматогенеза участвует только дегидротестостерон, не содержащийся в препаратах, реализуемых в аптечной сети. Кроме того, уровень тестостерона регулируется в организме по принципу отрицательной обратной связи.
ПОДРОБНОСТИ: Вирус папилломы человека у женщин симптомы фото
При низком уровне ТС гипофиз стимулирует гонадотропными гормонами яичка, при высоком – прекращает. Соответственно, при введении препарата тестостерона, когда его концентрация в крови увеличивается, гипофиз может расценить это как увеличение уровня своего собственного и прекратить стимуляцию гонад, уменьшив выработку собственного дегидротестостерона.
Показания для назначения препаратов тестостерона крайне ограничены! Длительное применение этих препаратов может привести к ограничению выработки собственного тестостерона. Препараты данной группы бывают для перорального (гормональные таблетки), парентерального (внутривенного) введения, имплантанты и аппликаторы.
Гонадолиберины
Вырабатывающаяся в гипоталамусе особая группа веществ, отвечающая за стимуляцию гипофиза, прежде всего его части, ответственной за стимуляцию гонад. Лекарства, содержащие гонадолиберины, назначаются при сложных эндокринных расстройствах.
Роль пролактина для процесса сперматогенеза пока не совсем ясна. При увеличении его концентрации могут быть назначены соответствующие ингибиторы. В то же время, среди эндокринологов нет единодушного мнения, что можно считать значимым увеличением уровня пролактина. Кроме того, прежде чем заниматься подавлением повышенного уровня концентрации данного гормона, следует выяснить причину его увеличения.
Классификация
Существуют следующие виды гормональной терапии: заместительная, подавляющая и стимулирующая.
При заместительной гормонотерапии гормоны вводятся извне для устранения их внутреннего дефицита. Данный метод эффективен при бесплодии, связанном с пониженным уровнем половых гормонов, – нарушением сексуальной функции, развития сперматозоидов, гипогонадизмом (недоразвитием половых желез).
При подавляющей гормонотерапии гормональные препараты в определённый период времени (обычно 3-4 месяца) вводятся в повышенных дозах. Это вызывает угнетение выработки собственных гормонов, и подавление развития сперматозоидов. Когда повышенные дозы гормонов перестают поступать извне, выработка собственных половых гормонов восстанавливается до уровня, превосходящего до лечения. Заместительная гормонотерапия в настоящее время мало распространена.
Стимулирующая гормонотерапия заключается во введении гормональных препаратов в малых дозах с целью стимуляции общих обменных и иммунных процессов. Стимулирующая гормонотерапия не вызывает серьезных изменений эндокринной системы регуляции половых желез.
Виды мужского бесплодия:
- секреторное;
- экскреторное;
- аутоиммунное;
- сочетанное;
- относительное.
Секреторное бесплодие
Связано со снижением выработки (секреции) сперматозоидов в яичках. Причиной такого состояния является, прежде всего, гипогонадизм. При гипогонадизме в яичках нарушается выработка сперматозоидов и/или мужских половых гормонов.
Различают первичный и вторичный гипогонадизм. Первичный возникает при заболеваниях, травмах, аномалиях самих яичек. Вторичный гипогонадизм связан с нарушением регуляции сперматогенеза центральной нервной системой. Эта регуляция осуществляется гипоталамусом и гипофизом. Она изменяется под влиянием инфекционных заболеваний нервной системы, опухолях или травмах головного мозга. В результате снижается выработка гонадотропных гормонов, активирующих функцию половых органов.
Экскреторное бесплодие
Связано с затруднением выхода спермы из половых путей. Причинами может быть поражение семявыносящих путей или мочеиспускательного канала в результате воспалительных заболеваний, травм, врожденных аномалий.
Один из видов экскреторного бесплодия — асперматизм. Истинный асперматизм обусловлен отсутствием оргазма и эякуляции. Он вызван заболеваниями головного или спинного мозга, периферических нервов. После операций на простате, в частности, трансуретральной резекции, сперма может выбрасываться не наружу, а ретроградно в мочевой пузырь. Такое состояние называется «ложный асперматизм».
Иммунологическое бесплодие
При некоторых системных заболеваниях повышается проницаемость гематотестикулярного барьера, отделяющего на микроскопическом уровне кровь от эпителия яичек. Это приводит к формированию собственных антител организма, разрушающих сперматозоиды на самых ранних этапах их развития. Так возникает мужское иммунологическое бесплодие, или точнее, аутоиммунное.
ПОДРОБНОСТИ: Схемы лечения бесплодия у коров
Сочетанная и относительная форма
При сочетанной форме гормональные нарушения разной природы сочетаются с экскреторными расстройствами, вызванными воспалением половых органов.
Относительное бесплодие – термин, применяемый к тем парам, у которых после тщательного обследования причину такого состояния найти не удалось.
При первичном бесплодии мужчина никогда не был способен к оплодотворению. Вторичное бесплодие является приобретенным. От такого мужчины ранее наступала беременность, но в результате болезней или травм способность к оплодотворению он утратил.
Консервативные методы лечения мужского бесплодия
- Сексуальная и/или эякуляторная дисфункция;
- Инфекция придаточных половых желез;
- Варикоцеле;
- Идиопатическая олигозооспермия;
- Идиопатическая астенозооспермия;
- Идиопатическая тератозооспермия;
- Изолированная патология семенной жидкости;
- Иммунологический фактор;
- Ятрогенный фактор;
- Системные заболевания;
- Врожденные аномалии развития половых органов;
- Приобретенная патология половых органов;
- Эндокринные причины;
- Обструктивная азооспермия;
- Идиопатическая азооспермия;
- Генетический фактор;
Частота нарушений репродуктивной функции мужчин составляет 48%. Основными причинами мужского бесплодия являются: инфекции гениталий (11%), варикоцеле (7%) и идиопатическая олиго-, астено-, тератозооспермия (15%). Сочетание 2-х и более факторов бесплодия у пациентов выявлено в 32% случаев.
Любая терапия начинается с общих организационных и лечебных мероприятий, направленных на устранение бытовых и профессиональных вредностей, нормализацию режима труда, отдыха, питания больного, назначение седативной и антидепрессивной терапии, средств, повышающих антитоксическую функцию печени, витаминотерапию, с лечения сопутствующих заболеваний.
Медикаментозное лечение в основном применяется при нарушении сперматогенеза, обусловленном инфекцией гениталий, эндокринной патологией и сексуально-эякуляторных изменениях. С этой целью используется следующие группы препаратов:
- Андрогены: тестостерона андеканоат (андриол), тестостерона пропионат (тестовирон), тестэнат (сустанон-250).
- Антиэстрогены: клостилбегид, тамоксифен Гонадотропины: менотропин (хумегон, пергонал), хориогонадотропин (прегнил, профази).
- Рилизинг-гормоны: ЛГ-РГ (люлиберин), Гн-РГ (криптокур).
- Ингибиторы секреции пролактина: бромкриптин (парлодел).
- Химиотерапевтические средства.
- Иммуностимуляторы: тактивин, пирогенал, нормальный человеческий иммуноглобулин.
- Ангиопротекторы: пентоксифилин (трентал).
- Биогенные препараты: солкосерил, раверон, трианол
- Средства коррекции половой функции: каверджект, андриол, иохимбин, тентекс, химколин.
Варикоцеле. Лечение включает прерывание ретроградного кровотока по яичковой вене для устранения гемодинамических нарушений в яичке. Методом выбора является операция по Иваниссевичу, суть которой — высокая забрюшинная перевязка яичковой вены. Аналогичный клинический эффект может быть достигнут рентгеноэндоваскулярной окклюзии яичковой вены путем введения в нее склерозирующих веществ, металлических спиралей, электроокклюзией вены током высокой частоты, эндоскопическим лигированием вены.
При двустороннем варикоцеле выполняется прерывание кровотока по яичковой вене слева и справа. Реже перевязывают наружную семенную вену или вену с артерией (операция Паломо). В тех случаях, когда причиной левостороннего варикоцеле является венная почечная гипертензия, прерывание ретроградного кровотока осуществляется по центральной вене левого надпочечника.
Крипторхизм. Основной метод лечения — оперативный. Орхипексию необходимо выполнять в более раннем возрасте, до развития необратимых изменений в сперматогенном эпителии. Перспективным сроком оперативного лечения считается возраст до 2-3 лет. Низведение яичек в более позднем возрасте не гарантирует от бесплодия.
Паховые и пахово-мошоночные грыжи. Особое внимание в хирургической коррекции уделяется минимальной травматизации элементов семенного канатика и выполнению без давления ушивания пахового канала. Выполнение этих вмешательств должно осуществляться хирургом-урологом с целью свести до минимума риск ятрогенного повреждения или иссечения семявыносящего протока.
ПОДРОБНОСТИ: Лечение женского бесплодия иглоукалыванием
Врожденные аномалии мочеиспускательного канала (эписпадия и гипоспадия). Пластические операции ставят целью воссоздать мочеиспускательный канал с наружным отвестием на головке, что позволит осуществить эякуляцию интравагинально.
Стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала. Оперативное лечение — резекция суженного участка с последующим анастомозом концов уретры с нормальным просветом позволяет добиться адекватной коррекции. Стриктура уретры в последние время ликвидируется эндоскопическим методом.
Обтурационная азооспермия. В генезе этой формы бесплодия лежит непроходимость семявыносящих протоков. Причинами такого состояния могут быть:
- полная или частичная аплазия придатков яичек, семявыносящих протоков, семенных пузырьков;
- приобретенная непроходимость протоков в результате воспалительной обструкции;
- кисты и опухоли придатков яичек, сдавливающие проток придатка яичка;
- ятрогенная непроходимость протоков вследствие хирургических манипуляций в этой области.
Все способы оперативного лечения в зависимости от места наложения анастомоза делятся на 3 основные группы:
- вазо-вазоанастомоз;
- вазоэпидимоанастомоз;
- вазотестикулоанастомоз.
Самым результативным лечением является наложение анастомоза на протяжении протока по типу «конец в конец». При обструкции начальной части семявыносящего протока или протока придатка осуществляется микродиссекции до обнаружения нормального просвета и соединяют проток придатка с просветом семявыносящего протока, используя двухрядный шов.
Обычно при этом резецируют зону обструкции (хвост, тело придатка, начальная часть семявыносящего протока). Анастомоз семявыносящего протока с яичком выполняется после резекции придатка в зоне rete testis. При обструкции тазовых отделов семявыносящих путей, крайне редко, из-за серьезного осложнения, обусловленного образованием мочевого свища, анастомозируют семявыносящий проток с мошоночным отделом мочеиспускательного канала.
Среди различных вариантов следует упомянуть анастомоз семявыносящего протока со сперматоцеле и перекрестный анастомоз между семявыносящими протоками или семявыносящим протоком придатком с другой стороны.
К редким видам оперативного лечения при врожденном отсутствии семявыносящего протока, протока и части придатка, непроходимости абдоминальной части семявыносящего протока, нарушении эякуляции, обусловленной параплегией, относится имплантация синтетических резервуаров спермы (искусственное сперматоцеле) в придаток или в подкожный карман выше паховой связки. Полученные сперматозоиды из семясборников с помощью аспирации используются для альтернативых методов лечения (ИСМ, ИКСИ).
При безуспешном консервативном и хирургическом лечении мужского бесплодия применяются альтернативные методы, к которым относятся:
- инсеминация спермой мужа (ИСМ),
- инсеминация спермой донора (ИСД),
- внутрицитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ), входящая в программу экстракорпорального оплодотворения.
При олиго-, астено- и тератозооспермии используются различные методы капацитации, позволяющие улучшить показатели фертильности спермы и подготовить ее к инсеминации и консервации.
Выбор метода искусственной инсеминации основан на существующих медицинских показаниях.
Показанием для ИСМ является: 1) анатомические и функциональные нарушения репродуктивной системы у мужчин и женщин (эписпадия, преждевременная эякуляция, вагинизм); 2) субфертильные показатели спермы; 3) изолированные нарушения семенной жидкости с нормальными значениями количества и качества сперматозоидов; 4) ретроградная эякуляция при сохраненных нормальных сперматозоидах; 5) иммунологическое бесплодие, обусловленное цервикальным фактором.
Для проведения ИСД показания следующие: 1) инфертильное состояние мужчин, обусловленное аспермией, первичной азооспермией, некро- и тератозооспермией; 2) генетически закодированное носительство доминантно-наследственных заболеваний; 3) ретроградная эякуляция с отсутствием нормальных сперматозоидов.
При серьезных нарушениях репродуктивной функции мужчин, приводящих к критическому снижению концентрации сперматозоидов (