Двс синдром в акушерстве и гинекологии

Патогенез ДВС.

В развитии ДВС-синдрома выделяют следующие фазы:

  1. I фаза – образование активного тромбопластина. Самая длительная фаза гемостаза, в которой принимают участие некоторые плазменные и тромбоцитарные факторы.
  2. II фаза – переход протромбина в тромбин. Осуществляется при действии активного тромбопластина и кальция.
  3. III фаза – образование фибрин-полимера. Тромбин переводит фибриноген в фибрин-мономер, превращающийся при участии фактора плазмы и тромбоцитарного фактора в нерастворимые нити фибрина-полимера.

На функцию сосудистой системы оказывают влияние биологически активные вещества: катехоламины, кинины, простагландин и др., выделение которых находится в прямой зависимости от изменения прокоагулянтов в звене гемостаза, ведущего к активации тромбоцитарного звена и агрегации тромбоцитов.

Замедленный кровоток способствует расслоению крови на эритроциты и плазму. Эритроциты скапливаются в виде нециркулирующих образований, происходит их агрегация и лизис.

Освобожденный тромбопластин вызывает внутрисосудистое свертывание крови. Нити фибрина образуют комочки – сладжи.

Развивается сладж-феномен. Нарушается кровоснабжение тканей.

Ответной реакцией организма на активацию системы коагуляции является активация защитных механизмов: фибринолитической системы и клеток ретикулоэндотелиальной системы.

  1. Гиперкоагуляция
  2. Гипокоагуляция (коагулопатия потребления) без активации фибринолиза
  3. Гипокоагуляция с генерализованной активацией фибринолиза
  4. Полное несвертывание крови.

ДВС-синдром возникает при гестозах, предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, родовом травматизме, акушерских кровотечениях, эмболии околоплодными водами, сепсисе, при тяжелых сердечно-сосудистых и почечных заболеваниях, диабете, гибели плода.

По классификации, предложенной 3. Д. Федоровой, выделяют следующие стадии ДВС:1- я стадия — гиперкоагуляция;2- я стадия — гипокоагуляция без генерализованной активации фибринолиза;3- я стадия — гипокоагуляция с генерализованной активацией фибринолиза;4-я стадия — полное несвертывание крови — афибриногенемия.

7. Этиология, классификация разрывов матки.

Впервые ДВС-синдром описали при преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. ДВС-синдром осложняет некоторые критические состояния и тяжелые заболевания (в частности, тяжелую кровопотерю).

В результате метаболического ацидоза и гипоксии тканей наблюдается активация тканевого и кровяного тромбопластина, что ведет к нарушению гемостаза.
ДВС-синдром можно встретить при:

  • тяжелых формах преэклампсии, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты;
  • геморрагическом шоке;
  • эмболии околоплодными водами;
  • тромбоэмболии;
  • заболеваниях почек, печени, сердечно-сосудистой системы;
  • сепсисе;
  • переливании несовместимой группы крови;
  • мертвом плоде;
  • неразвивающейся беременности и т.д.

К развитию ДВС-синдрома приводят:

  • поражение эндотелия сосудов, сопровождающееся активацией фактора контакта Хагемана;
  • повреждение тканей и попадание в кровяное русло большого количества тканевого тромбопластина;
  • повреждение клеток крови и освобождение фосфолипидов в большом количестве;
  • гемодинамические нарушения, которые сопровождают шок и ведут к гипоксии.

I.
С учетом этиологии и патогенеза:

  1. самопроизвольный

  2. механический,

  3. гистопатический,

  4. смешанный;

  5. насильственный

  6. травматический;

  7. смешанный;

II.
По времени возникновения:

  1. во
    время беременности;

  2. в
    родах.

III.
В зависимости от локализации:

  1. дно;

  2. тело;

  3. нижний
    сегмент;

  4. отрыв
    матки от сводов влагалища.

IV.
По характеру повреждения:

  1. полный
    (нарушены все слои);

  2. неполный
    (слизистый и мышечный слой);

  3. разрыв
    по рубцу.

V.
По клиническому течению:

  1. угрожающий
    разрыв;

  2. начавшийся;

  3. совершившийся.

1)
механическая теория – несоответствие
размеров плода и таза роженицы;

2)
дистрофическая – патология мышц матки
вследствие рубцовых, воспалительных
изменений, ВПР, инфантилизма, многорожавших.

Насильственные
травматические разрывы:

  1. поворот
    плода на ножку;

  2. экстракция
    плода;

  3. плодоразрушающие
    операции;

  4. классический
    поворот плода;

  5. неправильное,
    грубое ведение родов.

Этиологические
факторы механических разрывов:

  1. клинически
    узкий таз;

  2. неправильные
    предлежания и вставления;

  3. поперечные,
    косые положения плода;

  4. переношенная
    беременность;

  5. крупный
    плод, гидроцефалия.

7. Этиология, классификация разрывов матки.

В протекании ДВС-синдрома выделяют несколько стадий:

  1. Стадия гиперкоагуляции. Время свертывания крови уменьшается, снижается антикоагуляционная и фибринолитическая активность. Клинические проявления: гиперемия кожного покрова, которая чередуется с «мраморностью», цианозом кожи конечностей, беспокойство, озноб, тахикардия.
  2. Стадия гипокоагуляции. Появляются продукты деградации фибрина и фибриногена, число тромбоцитов уменьшается, повышается протромбиновое время, незначительно понижаются время лизиса фибрина и активность антитромбина. Клинические проявления: усиливается кровотечение из раневых поверхностей, родовых путей, носовые кровотечения, кровоизлияния на коже, петехиальные высыпания на грудной клетке (ее боковых поверхностях), верхнем веке, бедрах. Изливающаяся из матки кровь содержит рыхлые, быстро разрушающиеся сгустки.
  3. Стадия гипокоагуляции с генерализованной активацией фибринолиза. Ослабляются функции тромбоцитов и сокращается их число, снижается активность и концентрация прокоагулянтов, в крови циркулируют продукты деградации фибрина и фибриногена, резко увеличивается фибринолитическая активность, происходит повышение содержания свободного гепарина. Клинические проявления: выделение несвертывающейся крови с единичными мелкими сгустками, кровоточивость из мест инъекций, операционного поля, венесекций, гематурия, в перикарде, грудной и брюшной полости появляются геморрагические выпоты.
  4. Терминальная стадия – полное несвертывание крови. Гипокоагуляция крайней степени тяжести, антикоагуляционная и фибринолитическая активность. Клинические проявления: генерализованная кровоточивость.
ПОДРОБНОСТИ:   Воспаление сальной железы на спине

По клиническому течению ДВС-синдром имеет острую и хроническую форму.

1.
Абдоминальное: – корпоральное

  • в
    нижнем сегменте матки

  • в
    нижнем сегменте с временным отграничением
    брюшной полости

2.
Влагалищное

Различают
также:

  • экстраперитонеальное

  • интраперитонеальное
    (в зависимости от того вскрывают или
    нет брюшную полость).

С
временным отграничением брюшной полости
– это кесарево
сечение в нижнем сегменте;

*
пузырно-маточная складка рассекается
на 1–2 см. выше дна мочевого пузыря; ее
листки отсепаровываются книзу и вверх
так, чтобы был освобожден нижний сегмент
матки на 5–6 см.;

*
края пузырно-маточной складки подшиваются
к краям париетальной брюшины сверху и
снизу, а мочевой пузырь вместе с
фиксированной складкой брюшины
отодвигается книзу;

*
полость матки вскрывается поперечным
полулунным разрезом;

*
после ушивания матки снимаются швы с
брюшины.

Показания
– при высоком риске инфекционных
осложнений.

Экстраперитонеальное
кесарево сечение


показания, как и при кесаревом сечении
с временным отграничением;


противопоказано при необходимости
ревизии брюшной полости и расширения
объема операции;


технически сложная операция, часто
повреждается мочевой пузырь и мочеточник.

Корпоральное
кесарево сечение –
продольный разрез по передней стенке
матки.

Показания:

  1. невозможность
    осуществить операцию в нижнем сегменте;

  2. несостоятельность
    рубца на матке после корпорального
    кесарева сечения;

  3. необходимость
    удаления матки;

  4. сросшаяся
    двойня;

  5. неразвернутый
    нижний сегмент (глубоконедоношенный);

  6. на
    умирающей женщине при живом плоде.

4.
Наиболее рациональный метод – кесарево
сечение в нижнем сегменте матки

1)
разрез передней брюшной стенки


поперечный надлобковый по Пфанненштилю


по Джож-Кокену


продольный нижнесрединный;

2)
послойное вскрытие передней брюшной
стенки и мобилизация мочевого пузыря;

3)
разрез стенки матки


по Керру-Гусакову


модификация Дерфлера;

4)
рождение ребенка;

5)
ручная ревизия полости матки. Кюретаж
полости матки. В мышцу – утеротоник,
обработка полости матки тампоном со
спиртом;

6)
расширение цервикального канала;

7)
ушивание раны на матке

  • чаще
    непрерывный двухрядный кетгутовый
    (викрил) шов;

  • перитонизация
    за счет пузырно-маточной складки;

8)
ревизия брюшной полости;

9)
послойное ушивание передней брюшной
стенки

на
кожу – «косметический» шов
(внутрикожный непрерывный) – отдельные
узловые;

10)
туалет влагалища;

11)
выведение мочи катетером.

Патология, способствующая развитию ДВС.

Острая форма ДВС.

1.Нарушение процессов прикрепления и отделения плаценты

  • ПОНРП
  • Предлежание плаценты
  • Плотное прикрепление плаценты
  • Частичное истинное приращение плаценты

2.Оперативные и травматические повреждения матки и мягких тканей родовых путей

  • КС
  • Разрыв матки
  • Разрыв стенок влагалища, гематомы
  • Ручное отделение и выделение последа
  • Ручное обследование полости матки

3.Различные виды патологий

  • Эмболия околоплодными водами
  • Гипотонические кровотечения в раннем послеродовом периоде, большая кровопотеря
  • Послеродовые септические заболевания (эндометрит, сепсис)

4.Внутрисосудистый гемолиз (переливание несовместимой крови)

Хроническая форма ДВС

  1. тяжелая форма ПТБ
  2. мертвый плод
  3. первичное поражение эндотелия стенки сосудов (острая или хроническая инфекция)
  4. иммуноконфликтная беременность

10. Наблюдение за больными с экстрагенитальными заболеваниями в женской консультации.

1)
оценка полноценности рубца

    • гистеросальпингография
      (до беременности)

    • УЗИ
      (3–4 раза);

2)
дородовая госпитализация (за 3–4 недели
до родов);

3)
при возникновении несостоятельности
рубца – немедленная госпитализация –
кесарево сечение в любом сроке;

через
естественные родовые пути:

  • полноценный
    рубец после кесарева сечения в нижнем
    сегменте;

  • соответствие
    размеров головки плода и размеров таза;

  • кардиотокография
    в родах;

  • нельзя
    окситоцин и наркотические анальгетики;

  • отсутствие
    другой акушерской и гинекологической
    патологии;

  • после
    родов – ручной контроль полости матки
    (п/операционного рубца);

кесарево
сечение:

  • при
    неполноценности рубца

  • рубец
    после корпорального кесарева сечения

  • два
    и более рубца

  • плацента
    в области рубца

  • при
    другой акушерской патологии;

  • при
    появлении признаков несостоятельности
    рубца в родах.

См.
Приказ МЗ СССР № 430 от 22.04.81 «Об
утверждении инструктивно методических
указаний по организации работы женской
консультации».

ПОДРОБНОСТИ:   Coresatin крем от псориаза

Первая стадия гиперкоагуляции продолжается от нескольких минут при остром ДВС до нескольких дней или недель при хроническом ДВС.

Для 1-й стадии ДВС характерны следующие изменения: повышенная свертывающая активность крови и, наоборот, снижение фибринолитической и антикоагулянтной активности. 1-я стадия без специальной лабораторной диагностики может проходить незамеченной. Однако обращает на себя внимание быстрая свертываемость крови в пробирке при взятии анализов.

Во 2-й стадии снижено число тромбоцитов и протром-биновый индекс, понижается активность свертывающих факторов крови, повышается антикоагулянтная активность.

Эти изменения происходят параллельно признакам 1-й стадии по мере их уменьшения. Во 2-й стадии на фоне отхождения сгустков появляется кровотечение алой жидкой кровью.

В З-й стадии явления гипокоагуляции выражены значительно.Для 4-й стадии характерно абсолютное несвертывание крови.

В 3-й стадии и особенно в 4-й наблюдается кровотечение уже не только из матки или области операционной раны, но и из мест инъекций, носовое, петехиальные и паренхиматозные кровотечения, кровоизлияния в подкожной клетчатке. На фоне большой кровопотери присоединяются признаки геморрагического шока и полиорганной недостаточности.

Без специального лабораторного оборудования постановка стадии ДВС затруднительна. Внимательное наблюдение позволяет заподозрить нарушения коагуляции по клиническим признакам: характер выделений, наличие петехийи т. п.

Для контроля за временем свертывания проводится проба Ли—Уайта, по которой можно определить скорость образования сгустка крови в пробирке.

Для этого в пробирку для центрифугирования наливают 1 мл свежевзятой крови, наклоняют пробирку каждые 30 с, чтобы кровь стекала по стеклу, и замечают время образования сгустка. Если кровь в пробирке свертывается быстрее, чем за 5 мин, то наблюдается гиперкоагуляция, если медленнее, чем за 10—15 мин, — гипокоагуляция. Если кровь не свертывается совсем, имеет место афибринемия.

Экспресс-диагностика нарушения гемостаза.

Тесты Методика Норма I II III IV
Время свертывания крови по Ли-Уайту В пробирку 1 мл крови и по секундомеру время свертывания 5 – 10 мин Менее 5 минут 5 – 12 минут Более 12 минут, сгусток рыхлый Более 60 минут
Спонтанный лизис сгустка Пробирку со сгустком в термостат (37 С) или на водяную баню на 15 – 20 мин Лизиса нет Лизиса нет Лизиса нет Быстрый лизис Сгустка не образуется
Тромбиновый тест 0,2 мл тромбин-теста 0,5 мл крови, по секундомеру определяют время образования сгустка 7 – 11 сек нормал. Концент-рация фибрино-гена (2 – 4 г/л) 7 – 11 сек нормал. концентрация фибрино-гена (2 – 4 г/л) 7 – 11 сек нормал. концентрация фибрино-гена (2 – 4 г/л) 20 – 60 секунд концентрация снижена Более 60 секунд концентрация снижена
Проба с протамин-сульфатом 1 мл крови 0,2 мл 1 % протамин-сульфата, нормализация свертывания крови при избытке гепарина Проба не проводится Проба не проводится Проба не проводится
Число тромбоцитов Лабораторно 175 – 245 175 – 245 Менее 120 Менее 140 Менее 60
Тромбиновое время, сек. Лабораторно 24 — 35 Менее 24 Более 60 Более 100 Более 180

Принципы лечения ДВС.

  1. Устранение акушерской патологии, вызывающей ДВС
  2. Нормализация центральной и периферической гемодинамики
  3. Восстановление гемокоагуляционных свойств и нормализация фибринолиза
  • Препараты, содержащие прокоагулянты – теплая донорская кровь, концентрированная плазма (нативная антигемофильная, сухая), криопреципитат
  • Антифибринолитики – контрикал (трасилол, гордокс)
  • Средства, тормозящие внутрисосудистое свертывание – гепарин – противопоказан в фазу IV, а также при неостановленном кровотечении.

Лечение назначается врачом и проводится в соответствии с особенностями стадии ДВС-синдрома. Наиболее эффективно лечение, назначенное специалистом-гематологом. Акушерка должна уметь выполнить назначения, быть знакома с принципами лечения и действием лекарственных средств.

В 1-й стадии ДВС-синдрома необходимо введение гепарина, который блокирует действие тканевого тромбопластина. Гепарин вводится в дозе 70 ЕД/кг.

Во 2-й и 3-й стадиях ДВС-синдрома также вводят гепарин, но в меньших дозах для нейтрализации тромбопластина и тромбина, которые находятся в кровотоке и освобождаются при лизисе сгустков. Кроме того, гепарин защищает от свертывания препараты крови, вводимые с заместительной целью. Во 2-й стадии доза гепарина примерно 50 ЕД/кг, в 3-й — 20-30 ЕД/кг.

Для борьбы с фибринолизом применяют ингибиторы протеаз, ферментов, способствующих фибринолизу.

Применяются препараты животного происхождения:• контрикал, разовая доза которого 20 000 ЕД, а суточная60 000 ЕД;• гордокс, разовая доза 100 000 ЕД, суточная 500 000 ЕД;• трасилол, разовая доза 25 000 ЕД, суточная 100 000 ЕД. В 4-й стадии ДВС применяют фибриноген от 1—2 до 4 г.Следует учитывать, что в сухой плазме, в донорской крови также содержится фибриноген.

7. Послеоперационный период.

2.
Влагалищное

ПОДРОБНОСТИ:   Лучшие медицинские центры гинекология


по Джож-Кокену


по Керру-Гусакову

  1. холод
    и тяжесть на низ живота (пузырь со льдом)
    на часа сразу после операции;

  2. в/венное
    капельное введение окситоцина – затем
    внутримышечно;

  3. в
    первые 2е
    суток инфузионно-трансфузионная терапия
    в зависимости от нарушений гомеостаза;

  4. при
    опасности инфекции – антибиотики;

  5. первые
    4 сут. – обезболивание;

  6. гемотрансфузия
    по показаниям;

  7. ежедневный
    туалет послеоперационного шва;

  8. с
    целью стимуляции кишечника не позднее
    1х
    суток – алиментарный метод стимуляции
    – лекарственная терапия (церукал,
    прозерин);

  9. дыхательная
    гимнастика, ЛФК;

  10. вставать
    разрешается к концу 1х
    суток, ходить – на 2е
    сутки при отсутствии противопоказаний;

  11. контрольное
    УЗИ.

Осложнения:

  1. кровотечение
    из поврежденных сосудов;

  2. ранение
    смежных органов;

  3. ранение
    предлежащей части плода;

  4. затруднение
    при выведении головки;

  5. гнойно-септические
    осложнения раны;

  6. гипотонические
    кровотечения;

  7. эндометрит,
    перитонит, сепсис;

  8. тромбоэмболические
    осложнения;

  9. ДВС-синдром.

1)
до операции

  • тщательная
    гигиеническая подготовка;

  • тщательное
    обследование и лечение выявленной
    патологии;

  • санация
    очагов инфекции;

  • правильная
    тактика родоразрешения;

2)
во время операции

  • тщательное
    соблюдение техники операции;

  • знание
    топографоанатомических особенностей;

3)
после операции

  • правильное
    ведение послеродового периода.

Плодоразрушающими
операциями называются преднамеренные
повреждения или расчленения плода, при
которых создаются условия для извлечения
его через естественные родовые пути в
уменьшенных размерах.

1)
операции, уменьшающие объем тела плода.
При выполнении этих операций те или
иные полости тела освобождаются от
содержащихся в них органов: при краниотомии
удаляется вещество мозга, при экзентерации
– органы брюшной или грудной полости;

2)
операции, расчленяющие тело плода, для
извлечения его по частям. К этой группе
операций относятся декапитация и
рахиотомия (спондилотомия);

3)
операции, наносящие плоду исправимые
повреждения: клейдотомия или перелом
ключицы тупым путем, пункция головки
плода при гидроцефалии, переломы
конечностей.

1)
угроза родового травматизма при родах
мертвым плодом (средних или крупных
размеров плод, сужение таза II–III степени,
разгибательные предлежания головки и
т. п.).

2)
необходимость немедленного окончания
родов в интересах жизни или здоровья
матери при противопоказаниях или
отсутствии условий для родоразрешающих
операций (кесарево сечение, акушерские
щипцы или вакуум-экстракция плода).

1)
мертвый плод (как исключение на живом
плоде иногда производится перелом
ключицы при чрезмерно больших размерах
плечевого пояса плода);

2)
размер истинной конъюгаты должен быть
не менее 6 см., иначе будет невозможным
извлечение даже уменьшенного в размерах
плода;

3)
раскрытие шейки матки должно быть не
менее 6 см.;

4)
плодный пузырь должен отсутствовать
или быть вскрыт перед операцией;

5)
все плодоразрушающие операции (кроме
перелома ключицы) должны производиться
под наркозом.

2. Показания абсолютные и относительные.

Абсолютные
показания – клинические ситуации, при
которых роды через естественные родовые
пути невозможны или нецелесообразны в
интересах матери и плода:

  1. преждевременная
    отслойка плаценты с кровотечением;

  2. полное
    предлежание плаценты;

  3. неполное
    с выраженным кровотечением и
    неподготовленностью родовых путей;

  4. анатомически
    узкий таз III–IV ст.;

  5. клинически
    узкий таз;

  6. угрожающий
    и начавшийся разрыв матки;

  7. препятствия
    со стороны родовых путей к рождению
    плода;

  8. неполноценность
    рубца на матке, 2 и более рубца;

  9. предлежание
    и выпадение петель пуповины;

  10. свищи
    в анамнезе (мочеполовые, кишечнополовые);

  11. злокачественные
    опухоли различной локализации;

  12. рубцовые
    изменения шейки (разрыв III ст.) и влагалища;

  13. аномалии
    родовой деятельности при неэффективности
    консервативной терапии;

  14. тяжелые
    гестозы при отсутствии условий для
    естественного родоразрешения;

  15. выраженный
    варикоз вульвы, влагалища;

  16. тяжелые
    экстрагенитальные заболевания и
    осложнения;

  17. неправильные
    вставления и предлежания плода;

  18. острая
    гипоксия плода в родах.

Относительные
показания – роды через естественные
пути возможны, но с большим риском для
матери и плода, чем с помощью кесарева
сечения:

    1. анатомически
      узкий таз I–II степени, особенно с
      другими факторами;

    2. множественная
      миома;

    3. лицевое
      предлежание;

    4. хроническая
      гипоксия плода;

    5. тазовое
      предлежание при массе