Быкова Е.В. — заместитель министра здравоохранения Республики Хакасия, председатель Комиссии.Вендерлых Т.С. — советник отдела развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения, заместитель председателя Комиссии, секретарь Комиссии.Члены Комиссии:Камаева Т.А. — главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью Минздрава Хакасии.Куприянова Л.А.
Приложение 3
к приказу Минздрава Хакасии
от _____________ № _______
____________________________________________________________________Утратил силу на основании приказа Минздрава Мурманской области от 15.02.2016 N 109.____________________________________________________________________
1.1. Порядок направления пациентов на лечение бесплодия методом ЭКО (приложение N 1).
1.2. Положение об организации деятельности комиссии по отбору пациенток для проведения ЭКО Министерства здравоохранения Мурманской области (далее — Комиссии) (приложение N 2).
1.3. Состав Комиссии (приложение N 3).
1.4. Форму направления Министерства здравоохранения Мурманской области (далее — Министерство) для проведения процедуры ЭКО (приложение N 4).
1.5. Рекомендуемую форму заявления пациента о направлении на лечение (приложение N 5).
1.6. Форму заявления пациента о согласии на обработку персональных данных с целью организации оказания специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи (приложение N 6).
1.7. Рекомендуемую форму выписки из медицинской документации пациента (приложение N 7).
2.1. Организовать работу Комиссии по отбору пациенток для проведения ЭКО.
2.2. Обеспечить в соответствии с утвержденным порядком ведение электронного листа ожидания на сайте Министерства.
2.3. Обеспечить предоставление информации согласно порядку в Комиссию по разработке территориальных программ ОМС.
3.1. Организовать подготовку протоколов и направлений для рассмотрения документов на заседании Комиссии.
3.2. Обеспечить информирование учреждений и пациентов о результатах рассмотрения документов.
3.3. Обеспечить предоставление оперативной информации для ведения электронного листа ожидания на сайте Министерства.
4.1. Обеспечить направление пациентов на лечение бесплодия в соответствии с утвержденным порядком.
4.2. Направлять в Министерство здравоохранения Мурманской области информацию, необходимую для формирования периодической отчетности, в соответствии с утвержденными и действующими на текущий год нормативными документами.
4.3. Разместить в рабочих помещениях учреждений наглядные материалы по информированию пациентов по порядку направления пациентов на лечение бесплодия методом ЭКО.
5. Приказ Министерства здравоохранения Мурманской области от 22.03.2013 N 202 «О лечении бесплодия, обусловленного трубно-перитонеальным фактором, с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств ОМС» считать утратившим силу.
6. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Мурманской области Ушакову Л.Г.
ПОДРОБНОСТИ: Диагностика и лечение мужского бесплодия
Министрздравоохранения Мурманской областиВ.Г.ПЕРЕТРУХИН
Приложение N 1к приказуМинистерства здравоохраненияМурманской областиот 5 мая 2014 года N 230
1. Настоящий Порядок регламентирует деятельность по направлению пациентов на лечение бесплодия методом ЭКО за счет средств ОМС и федерального бюджета.
2. Предварительное обследование супружеской пары выполняется в медицинских организациях по месту жительства пациентов в соответствии с требованиями приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации: от 30.08.2012 N 107Н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».
3. При установлении причины бесплодия лечащим врачом оформляется выписка (1 экземпляр выдается на руки пациенту) из медицинской документации в соответствии с утвержденной формой, и вопрос о направлении пациентки на ЭКО рассматривается на заседании врачебной комиссии медицинской организации с оформлением соответствующего протокола.
4. В случае положительного решения врачебной комиссии пакет документов, включающий выписку в 1-м экземпляре, согласие на обработку персональных данных, заявление пациента с указанием медицинской организации, выполняющей ЭКО, копия паспорта, страхового полиса, СНИЛС с сопроводительным письмом направляются на регистрацию в канцелярию Министерства.
5. После проведения процедуры регистрации пакет документов в течение 3 дней направляется в центр ВМП ГОБУЗ «Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина», где осуществляется подготовка протоколов и направлений к заседанию Комиссии по отбору пациенток для проведения ЭКО (далее — Комиссия).
6. Заседание Комиссии Министерства проводится еженедельно (четверг) при условии наличия не менее половины членов Комиссии.
7. В случае положительного решения Комиссии о направлении пациента на лечение оформляется соответствующее направление, информация о включении пациента в лист ожидания вносится по мере поступления документов в электронный лист ожидания на сайт Министерства.
8. В случае отрицательного решения Комиссии (несоответствие оформления выписки с учетом действующих нормативных документов, необходимость проведения дообследования, отсутствие показаний для направления пациента на ЭКО) пакет документов возвращается в учреждение в течение 3 дней.
9. Направление Министерства для проведения процедуры ЭКО с указанием шифра пациента в течение 10 дней направляется в медицинскую организацию.
10. Согласование даты госпитализации с пациентом и медицинской организацией, выполняющей ЭКО за счет ОМС, осуществляется центром В МП до выдачи направления.
11. При получении сведений из медицинской организации, оказавшей процедуру ЭКО за счет средств ОМС, информация вносится в электронный лист ожидания на сайт Министерства.
12. Информация о количестве пациентов, направленных на проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС, и сведения о выбранных ими медицинских организациях направляются в Комиссию по формированию территориальных программ ОМС в течение 5 рабочих дней после подписания протокола.
Приложение N 4. НАПРАВЛЕНИЕ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЭКО ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОМС N ______ ОТ «___» _________ 20__ Г.
Приложение 3
1. Настоящее положение регламентирует деятельность Комиссии по отбору пациентов на лечение бесплодия с применением ВРТ за счет средств ОМС (далее — Комиссия). Комиссия осуществляет свою деятельность на базе Министерства здравоохранения Республики Хакасия.
2. Комиссия создается в целях контроля и упорядочения направления пациенток на лечение бесплодия с применением ВРТ, а также для решения сложных, конфликтных случаев, возникающих при направлении на лечение бесплодия с применением ВРТ за счет средств ОМС.
3. В своей работе Комиссия руководствуется нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Республики Хакасия, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия.
4. Состав Комиссии утверждается приказом Министерства здравоохранения Республики Хакасия. Другие специалисты могут привлекаться к работе в Комиссии по мере необходимости.
5.1. Заседание Комиссии проводится по мере необходимости, но не реже одного раза в месяц. Заседание Комиссии ведет председатель (в его отсутствие — заместитель).
5.2. Решение Комиссии считается правомочным, если на заседании присутствует не менее 2/3 её состава.
5.3. Комиссия рассматривает медицинскую документацию, заключения врачей, при необходимости — организует консилиум и принимает окончательное решение о возможности направления пациентов на лечение бесплодия с применением ВРТ.
— информирует пациентов о решении Комиссии в порядке, указанном в их заявлении, выдает направления для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС, фиксирует отказы от применения ВРТ;
— ведет лист ожидания пациентов, которым возможно проведение лечения бесплодия с применением ВРТ за счет средств ОМС по установленной форме, представляет сведения о пациентах, включенных и исключенных из листа ожидания, в ГКУЗ РХ «Республиканский медицинский информационно-аналитический центр».
5.5. Решение Комиссии оформляется протоколом установленной формы (приложение 6). Протоколы хранятся у секретаря Комиссии в течение 3 лет.
6. Пациенту по его заявлению выдается выписка из протокола заседания Комиссии.
Приложение 4
Форма выписки из медицинской карты амбулаторного больного при направлении граждан на оказание медицинской помощи по лечению бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий Наименование учреждения здравоохранения
Адрес учреждения
Паспорт: серия № , кем и когда выдан, код подразделения
Основной:Сопутствующий диагноз
Индекс массы тела
ПОДРОБНОСТИ: Лечение гормонального бесплодия у мужчин
Репродуктивная функция: А -, Р -, В -, попытки ЭКО.
| Год | Беременность | Особенности течения |
Гинекологические заболевания:Гистеросальпингография
| Год | Операция, показания | Объем операции |
Данные обследования1.Исследование сыворотки крови методом ИФА, дата
| Инфекции | Ig M | IgG, единицы измерения |
| ВПГ 1 и 2 типа | ||
| ЦМВ | ||
| токсоплазма | ||
| Хламидиоз | ||
| Краснуха | ||
| ВИЧ | ||
| HbsAg | ||
| ВГС | ||
| Сифилис |
2.Группа крови резус фактор, дата 3. Клинический анализ крови,дата
| Показатель | значение | норма, единицы измерения |
| Гемоглобин | ||
| Эритроциты | ||
| Тромбоциты | ||
| СОЭ | ||
| гематокрит | ||
| Лейкоциты | ||
4. Общий анализ мочи, дата
5. Биохимический анализ крови,дата
| Показатель | значение | норма, единицы измерения |
| глюкоза | ||
| общий белок | ||
| общий билирубин | ||
| АСТ | ||
| АЛТ | ||
| креатинин | ||
| мочевина | ||
| холестерин |
6. Коагулограмма, дата
| Показатель | значение | норма, единицы измерения |
| МНО | ||
| АЧТВ | ||
| протромбин | ||
| РФМК | ||
| Фибриноген | ||
| Д-димер | ||
| Тромбиновое время | ||
| ПТИ | ||
| Антитромбин 3 |
7. Гормональное обследование, день цикла, дата
| Гормоны | показатели | норма, единицы измерения |
| ФСГ | ||
| ЛГ | ||
| Е 2 | ||
| пролактин | ||
| тестостерон | ||
| Т 4 | ||
| ТТГ | ||
| АТ-ТПО | ||
| АМГ |
8. ПЦР анализ на ЗППП, дата
| Инфекция | результат |
| Ureaplasma urealyticum | |
| Chlamydia trachomatis | |
| Mycoplasma genitalium | |
| ВПГ | |
| ЦМВ | |
| ВПЧ 18 и 16 |
9. Мазок на флору, дата
| U | C | |
| Лейкоциты | ||
| Пл. эпителий | ||
| Гонококки | ||
| Трихомонады | ||
| Флора |
10. Кольпоскопия, дата
11. Мазок на онкоцитологию,дата
12. УЗИ органов малого таза: на 5- 7 день цикла, дата
13. ЭКГ,дата
14. ФЛГ, дата
15. Консультация терапевта:дата, диагноз и заключение об отсутствии противопоказаний для ЭКО и вынашивания беременности
16. УЗИ молочных желез: дата.
При наличии патологии необходимо заключение маммолога.
17. Маммография, дата (женщинам старше 35 лет).
18. УЗИ щитовидной железы, дата
19. УЗИ почек,дата
20. УЗИ органов брюшной полости,дата
21. Заключение эндокринолога, дата, заключение об отсутствии противопоказаний для ЭКО и назначения гормональных препаратов.
25. Заключение нарколога и психиатра, дата, заключение об отсутствии противопоказаний для ЭКО и вынашивания беременностиМуж: Ф.И.О.
Группа крови, дата1. Исследование сыворотки крови методом ИФА,дата
| Инфекции | Ig M | IgG, единицы измерения |
| ВИЧ | ||
| Syphilis RPR | ||
| Гепатит В | ||
| Гепатит С | ||
| ВПГ 1 и 2 типа (24.12.14) | ||
| Хламидиоз |
2. ПЦР анализ на ЗППП, дата
| Инфекция | результат | ||||
| Ureaplasma urealyticum | |||||
| Chlamydia trachomatis | |||||
| Mycoplasma genitalium | |||||
| ЦМВ | |||||
| ВПГ | |||||
| ВПЧ 16 и 18 тип | |||||
| 3. Спермограмма Дата анализа | |||||
| Параметры | Норма ВОЗ | Параметры | Норма ВОЗ | ||
| Воздержание | 3-7 дней | Кол-во сперматозоидов в 1 мл | Метки: бесплодие, бланк, лечение, направление |